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1例死亡肺炎患者引出的8个疑问

2019-6-14 作者:张嵩   来源: 医学界呼吸频道 我要评论3
Tags: 死亡  肺炎  

病例简介

患者男性,71岁,因“突发意识障碍、右侧肢体活动障碍4小时”入院。

患者劳动后出现进行性意识障碍及右侧肢体活动障碍,行颅脑CT检查提示左顶叶脑出血、脑疝。入院后行全麻下颅内血肿清除术+去骨瓣减压术,术中见血肿位于左顶叶,清除血肿量约70 ml,术后予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染,硝酸甘油控制血压,甘露醇降低颅内压,及抑酸、化痰、补液、纠正低蛋白血症及维持电解质平衡等治疗。术后患者出现双下肺肺炎表现。


双下肺肺炎、肺气肿表现(术后1天)

辅助检查(术后3天):

降钙素原 0.47 ng/ml;
入院后3次痰培养均查见大肠埃希菌(+++);
脑脊液检查:红色、浑浊、有核细胞计数 2046×106/L、多核细胞百分比 91%、潘氏实验(++)。

术后第9天,调整治疗方案,将抗生素升级为万古霉素联合美罗培南抗感染治疗。

辅助检查(术后10天):

降钙素原 1.23 ng/ml;
脑脊液检查:红色、浑浊、有核细胞计数 1775×106/L、多核细胞百分比 77%、潘氏实验(+++)。
多次痰真菌培养示光滑念球菌,且G+GM试验高

术后第10天,加用卡泊芬净抗真菌治疗。
术后第11天,患者病情危重,行气管切开。

辅助检查(术后18天):

降钙素原 0.11 ng/ml
脑脊液检查:红色、浑浊、有核细胞计数 1775×106/L、多核细胞百分比 77%、潘氏实验(+++)。
脑脊液生化:蛋白 3.67 g/L、葡萄糖 3.96 mmol/L。
头颅CT:颅内血肿清除术+去骨瓣减压术后改变,原颅内血肿、双侧侧脑室积血较前好转;双侧颞叶、右侧额叶多发血肿,双侧额、顶、颞部、大脑镰旁硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血;脑内多发缺血、梗死灶。


双肺病变较前稍进展(术后18天)

术后第19天,将抗生素调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+利奈唑胺+卡泊芬净抗感染治疗。

患者处于昏迷状态,家属主动要求出院,出院1周后再次入院。

辅助检查(第二次入院)

痰培养:鲍曼不动杆菌(++++),对阿米卡星、替加环素敏感,对哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦中介;铜绿假单胞菌(++++),仅对亚胺培南中介,余皆敏感。
脑脊液检查:黄色、有核细胞计数 10946×106/L、多核细胞百分比 92%、潘氏实验(+++)。
脑脊液生化:蛋白 4.03 g/L、葡萄糖 0.09 mmol/L。
2次脑脊液细菌培养:鲍曼不动杆菌,仅对替加环素敏感。

本次入院后予以依替米星+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合抗感染治疗。

二次入院后第3日因考虑患者颅内、肺部感染较重,行腰大池引流。后期患者血压突然降至47/24 mmHg,给予去甲肾上腺素、多巴胺持续泵入,患者家属放弃治疗,随后患者血压不能测及,血氧饱和度、心率逐渐下降,患者死亡。

问题1:第一次痰培养中查见大肠埃希菌究竟是不是致病菌?

或许不是!

大肠埃希菌是天然存在于人肠道末端的厌氧菌,是肠道定植菌。正常情况下大肠埃希菌能合成维生素B及K供机体吸收利用,以及抑制腐败菌、病原菌和真菌的过度增殖。

然而,在身体虚弱、免疫抑制或重大创伤及外科手术后,大肠埃希菌可能离开肠道进入机体其他部位引发感染。大肠埃希菌常见的传播途径为接触传播,暂无可信呼吸道传播证据。

问题2:该患者的致病菌是什么?鲍曼不动杆菌是定植菌还是致病菌?

致病菌鲍曼不动杆菌!

鲍曼不动杆菌是颅脑术后患者颅内感染的最常见病原菌。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》指出,鲍曼不动杆菌颅内感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管,其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。

该患者老年男性,脑出血术后入住重症监护病房,行多种有创操作、多处留置导管、应用广谱抗生素,具有鲍曼不动杆菌感染的多种高危因素;除此之外,患者存在血-脑屏障破坏,细菌可经颅底逆行进入颅内。

该患者痰培养先后查见大肠埃希菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,脑脊液培养亦见泛耐药鲍曼不动杆菌,且脑脊液检查有核细胞数进行性升高,蛋白显著升高,葡萄糖显著降低,考虑该患者培养出的泛耐药鲍曼不动杆菌为致病菌可能性大。

问题3:如何选择抗生素治疗脑部感染?

跟着药敏走!

鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物,推荐联合治疗,疗程需4-6周。

该患者培养出泛耐药鲍曼不动杆菌,仅对阿米卡星及替加环素敏感,对碳青霉烯类耐药。替加环素在人体中分布广泛,但其透过血-脑屏障的能力较差,不能用于耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌所致脑膜炎的治疗。

另外,替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药,故本例选用依替米星、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合抗感染治疗,但患者病情较重、进展较快,治疗无效,临床死亡。

问题4:鲍曼不动杆菌无处不在吗?

无处不在!

不动杆菌可以在人体局部皮肤上形成菌群,尤其是潮湿部位,如腋窝、腹股沟、趾间等,有时可以从健康成年人的口腔及呼吸道分离到。但除皮肤外,非住院人群其他部位的带菌率较低。

问题5:查到的鲍曼不动杆菌真的是鲍曼不动杆菌吗?

有可能是其他不动杆菌!

截至目前为止,鲍曼不动杆菌复合群已包括6个菌种,即:醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、医院不动杆菌、皮特不动杆菌、塞弗特不动杆菌和戴克肖不动杆菌。一般大部分地区医院感染均由不动杆菌群中的鲍曼不动杆菌引起。

然而有些地区,如爱尔兰与德国则主要由皮特不动杆菌所致,挪威则主要由医院不动杆菌所致。

问题6:鲍曼不动杆菌仅仅是条件致病菌吗?

不一定!

尽管不常见,但鲍曼不动杆菌引起的社区获得性感染仍有发生。尤其在热带地区,如东南亚和地处热带的澳大利亚。该菌所致的社区获得性肺炎的报道日益增多。鲍曼不动杆菌社区获得性肺炎(CAP-AB)重要的危险因素包括吸烟、酗酒、慢性肺部疾病和糖尿病等。

CAP-AB与鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎(HAP-AB)不同,HAP-AB通常发生在既往定植的患者中,起病缓慢、隐匿。CAP-AB通常发生在糖尿病和有吸烟史的患者中,与之前的定植无关。此外,该病进展迅速,常伴有呼吸衰竭和感染性休克。CAP-AB比HAP-AB有更高的死亡率(40-64% vs 35%)。

问题7:鲍曼不动杆菌在医院不能根除吗?

不一定!

东南亚地区,日本是多重耐药鲍曼不动杆菌检出最低的国家,中国、韩国、印度各大医院都是多重耐药鲍曼不动杆菌感染的重灾区。多重耐药鲍曼不动杆菌病死率较高。

不动杆菌属医院感染的控制措施包括:

1)分子流行病学调查,以确定是否存在单克隆菌株暴发流行 
2)对环境进行培养,以确定是否存在环境感染源,并将其清除 
3)对环境进行彻底清洁,以清除环境感染源 
4)强化隔离措施 
5)实行抗生素管理

虽经上述努力,感染暴发流行仍未控制,则需继续监测,仔细分析,约50%的感染暴发流行可明确原因。

问题8:如何区别鲍曼不动杆菌究竟是感染还是定植?

看这五点!

鲍曼不动杆菌定植与感染存在明显相关性,鲍曼不动杆菌定植患者感染率随住院时间延长而增加。判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了有细菌感染的一般表现以外,应当参考以下几点:

A. 与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的,或持续的,或加重的肺部渗出、浸润、实变;

B. 宿主因素,包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等;

C. 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转,复又加重,在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合;

D. 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等,评价阳性培养结果的临床意义;

E. 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。


张嵩老师

主讲人介绍:

◆ 山东省立医院呼吸内科副主任医师
◆ 山东省医师协会睡眠医师分会 副主任委员
◆ 山东省医学会呼吸病学分会青年委员
◆ 中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射工作委员会委员
◆ 《国际呼吸杂志》通讯编委
◆ 先后以第一作者发表SCI论著4篇、核心期刊论著30余篇,获得省级科研课题2项,并参与多项国家及省级科研课题
◆ 2015年7月由人民军医出版社出版《胸部疑难病例影像解析》一书,2016年9月由科学出版社再版和再次印刷,现已售出6000册



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thm112988

很好

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2019-6-18 17:21:57 回复

okgirl621_28169748

作为护士,学习了

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2019-6-16 21:51:36 回复

kdgj469

张教授的确厉害,听过讲课

(来自:梅斯医学APP)

2019-6-16 5:13:38 回复

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