经眉弓眶上锁孔入路治疗丘脑出血破入脑室1例
2019-01-08 许志剑 杨帆 陈俊良 浙江医学
丘脑出血约占所有高血压脑出血的15%，多是由于丘脑穿动脉或丘脑膝状动脉破裂引起，是一种致残率、病死率均极高的脑出血类型。丘脑出血的表现形式多样，预后与血肿量、是否破入脑室等有关，常规内科治疗效果往往欠佳。目前多数学者认为外科治疗是有必要的，手术方式应根据丘脑出血类型而有所不同。
丘脑出血约占所有高血压脑出血的15%，多是由于丘脑穿动脉或丘脑膝状动脉破裂引起，是一种致残率、病死率均极高的脑出血类型。丘脑出血的表现形式多样，预后与血肿量、是否破入脑室等有关，常规内科治疗效果往往欠佳。目前多数学者认为外科治疗是有必要的，手术方式应根据丘脑出血类型而有所不同。
经眉弓眶上锁孔入路治疗丘脑出血破入脑室在国内外鲜有报道，本院进行了一次大胆的尝试和创新，现将治疗经过报道如下，与同行分享和交流。
患者男，64岁。2016年11月29日因“突发神志不清7h”入院。神经系统查体：昏睡，格拉斯哥昏迷指数（GCS）（2-4-5），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝，疼痛可定位，Babinski征（-），颈抗（+）。头颅CT血管造影（CTA）示左侧丘脑出血并破入脑室，未见其他异常（图1）。
图1 术前头颅CTA所见
既往有高血压和脑卒中病史。科室阅片后考虑患者第四脑室积血明显，继发梗阻性脑积水的可能性较大，建议手术。手术方案有2种：单纯脑室外引流术，经眉弓眶上锁孔入路。前者损伤较小，但无法一期手术清除丘脑血肿，存在后期脑室引流时间长、脑水肿较重的弊端；后者手术难度高，风险相对较大，但术中可直接清除第三脑室血肿，引流更彻底，同时终板造瘘可降低术后脑积水发生率。
家属充分了解情况后，选择后一种手术方案。遂于急诊全麻下行手术治疗。术中患者取平卧位，头架固定，先行脑室外引流术，穿刺成功后予以夹闭。再取右侧眶上锁孔入路，切口位于眉上中外侧，约4 cm，用皮肤撑开器撑开，磨钻和铣刀做成骨窗约2 cm×2 cm，磨钻磨平四周骨缘，硬膜悬吊后弧形切开，以脑牵开器稍加牵引额底，暴露足够的手术操作空间。
术中小心避开前交通复合体后，切开终板打开第三脑室，可见血性脑脊液，用直径2mm显微吸引器轻柔吸除部分脑室内血肿，在显微镜直视下置入丘脑血肿引流管1根，用注射器缓慢抽吸血肿，间断推注0.9%氯化钠溶液粉碎血凝块。固定引流管，硬脑膜原位缝合，骨瓣用连接片复位，逐层缝合皮肤。术后予以保护胃黏膜、止血、预防感染、控制血压、补液等对症治疗。
术后第1天复查头颅CT可见第三脑室和丘脑血肿部分清除，未见新出血灶，血肿腔内注射尿激酶2万U（注入后脑室夹闭2h）1次。术后第4天拔除脑室外引流管。术后第8天复查头颅CT可见血肿基本清除（图2）；拔除丘脑血肿腔引流管，期间每天保持血性脑脊液引流总量200~250ml。患者病情逐渐好转，术后第2周康复出院，术后随访3个月，格拉斯哥预后评分（GOS）5分。
图2 手术切口及术后第1、8天CT所见[a-c：手术切口；d-g：术后第1天复查CT，引流管位置良好（箭头所示）,第三脑室和丘脑血肿部分清除；h-i：术后第8天复查CT,血肿几乎完全清除]
讨论
本例患者为内侧型丘脑出血破入脑室，血肿量不大，且血肿中心距皮层距离较远，穿刺路径长，定位有一定难度，因而术前不建议行经皮层血肿穿刺引流术。此外，丘脑供血动脉穿支复杂，止血困难，丘脑位置较深、功能重要；而开颅手术破坏较重，难度大，术后再出血风险高，也不适用于该患者。基于一定的临床经验和手术技术，且在取得患者家属理解和同意的前提下，我们决定采用非传统的经眉弓眶上锁孔入路这一术式。
基于眉弓-前颅底-终板-丘脑大致位于同一解剖平面，手术宜取对侧，如本例患者采用右侧入路，在显微镜下可获得较好的视野，同时方便直视下置管于丘脑血肿腔内。切口为眉弓中外侧，骨窗大小以2.0 cm×2.5 cm椭圆形为宜，以便术中有充分的操作空间，使用显微器械操作时也不易遮挡视野。切开终板后，可见第三脑室内血肿，采用直径2mm小口径显微吸引器清除部分血肿，直视下将引流管留置于丘脑血肿腔内，可尝试用注射器缓慢抽吸丘脑血肿，若阻力过大，切勿强行抽吸，术后可经血肿腔引流管注入尿激酶，持续引流脑室内积血。
对比单纯的脑室外引流或经皮层血肿穿刺术，该术式更利于早期清除脑室系统内血肿，促进脑脊液循环，终板造瘘大大降低了脑积水的发生，同时也降低了盲目穿刺损伤血管的可能性，缩短了血肿吸收过程，减轻了术后脑水肿程度，缩短了住院时间。对于出血量较大或术前已形成梗阻性脑积水的患者，若考虑颅内压较高，牵拉额叶困难，建议先放置脑室外引流管，在后续的操作中缓慢释放脑脊液降低颅内压，以便于充分牵拉额叶暴露术野，也可以考虑联合使用静脉滴注甘露醇、加深麻醉或过度通气等降低颅内压的方法。
经眉弓眶上锁孔入路仅适用于出血部位靠近丘脑内侧，尤其是血肿破入第三、四脑室；对于血肿过大或靠近丘脑外侧者并不合适，同时由于操作区域位于第三脑室内，周围均为重要核团和血管，对于术者的显微操作技术要求也较高。本例患者出血量相对不大，并非该术式的最佳典型病例，单纯行脑室外引流也可作为替代治疗方案；但对于丘脑内侧型出血量大的患者，眶上锁孔入路或许更有优势。
原始出处：
许志剑,杨帆,陈俊良,周格知.经眉弓眶上锁孔入路治疗丘脑出血破入脑室1例[J].浙江医学,2018,40(04):402-404.
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