整理：慢性化脓性中耳炎诊治
2017-08-14 佚名 北医三院耳鼻喉科
发病原因，致病菌，病理生理，中耳炎的分类与分型，临床表现，诊断及鉴别诊断，三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点，疾病治疗
发病原因
慢性化脓性中耳炎常见的病因有：
1、急性炎症迁延不愈
急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。
2、咽鼓管功能异常
咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。
3、病变严重、深达骨质
急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。
4、邻近器官病变
鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。
5、机体抵抗力下降，免疫能力低下
致病菌
常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌，以及变形杆菌、克雷伯杆菌等。
值得注意的是：
1、病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染；
2、常见致病菌可因地区不同而异；
3、经过一段时间后致病菌种可发生改变；
4、需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染正受到关注，个别病例可出现真菌的混合感染。
病理生理
本病的病理变化轻重不一。
轻者，病变主要位于中鼓室的粘膜层，称单纯型，表现为鼓室粘膜的充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。
病变重者，粘膜可出现增生、肥厚，若粘骨膜破坏，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡，形成慢性骨炎，则局部可生长肉芽或息肉，病变迁延不愈，称骨疡型。
鼓膜边缘型穿孔或中耳粘膜破坏后，病变长期不愈者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成胆脂瘤组织、粘连或产生硬化病变。
中耳炎的分类与分型
一、急性中耳炎
1、急性非化脓性中耳炎
2、急性化脓性中耳炎
3、急性坏死性中耳炎
4 、急性乳突炎
二、慢性中耳炎
1、慢性非化脓性中耳炎
2、慢性化脓性中耳炎(含乳突炎)
三、胆脂瘤中耳炎(不含先天性中耳胆脂瘤)
1、后天性原发性胆脂瘤
2、后天性继发性胆脂瘤
四、中耳炎后遗症
1、鼓膜穿孔
2、粘连性中耳炎
3、鼓室硬化
临床表现
一、症状
1、耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。
2、听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。
3、耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
4、眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。
二、检查
1、鼓膜穿孔：鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。
鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。
2、听力学检查：表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
3、影像学检查：颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。
慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多，流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。
按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须在结合体格检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。
三种慢性化脓性中耳炎鉴别要点
疾病治疗
治疗原则：
治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。
一、病因治疗
积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。
二、药物治疗
根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。
轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。
如合并全身症状，需全身应用抗生素。
三、手术治疗
（一）乳突切除术分类
由于慢性化脓性中耳炎与中耳胆脂瘤往往合并存在，在临床治疗上有一定的相似性，故本文将上述两种疾病的手术方式一起汇总。
1、单纯乳突切除术（Simple mastoidectomy）：指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。
适应征：
急性融合性乳突炎，乳突蓄脓，已出现或可疑出现颅内、颅外并发症，应急诊手术；急性化脓性中耳炎经保守治疗4-6周无明显好转者；隐匿性乳突炎；急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者，可行乳突切开探查；慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效，影像学提示乳突气房积液者；成年人特发性血鼓室，病史较长，影像学提示乳突气房积液者；其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。
2、经典乳突根治术（classical radical mastoidectomy）：指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。
该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室粘膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管粘膜等。因术后听力往往受到明显的损伤，且失去重建听力的机会，现已很少使用。
3、改良乳突根治术：又称Bondy式手术，指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的粘膜，对鼓膜及听骨链不予处理。
适应征：
本术式适用于上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室，且听骨链完整者。
4、乳突切除伴鼓室成形术：
4.1 完壁式乳突切除伴鼓室成形术（intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty）：指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除，又称为联合径路鼓室成形术（combined approach tympanoplasty，CAT）。
优点：
（1）保持外耳道的完整性，维持中耳正常引流，因此术后患儿听力保留较好，耳道形态及听力可满足正常生活、工作需要；
（2）术后干耳快，无需定期清理痂皮，患者生活质量提高。
缺点：
（1）胆脂瘤残留；
（2）胆脂瘤复发可能；
（3）手术操作难度大，技术复杂，初学者不易掌握。
适应征：
中耳胆脂瘤、保守治疗无效的慢性中耳炎及胆固醇肉芽肿，符合以下条件者：乳突气化良好，或乳突为板障型，而气房开放后形成一较大空腔者；具备鼓室成形术的条件；咽鼓管功能良好；术中能将病灶彻底清除；患者能够长期随诊。
禁忌征：
严重的感音神经性聋；咽鼓管功能不良；急性上呼吸道感染期，以及严重的全身性疾病；颅中窝低垂、乙状窦前移、外移；硬化型乳突，鼓窦较小，无需做闭合术式；术耳为唯一有用耳时需慎重；外耳道狭窄；合并迷路瘘管，术中未能彻底清除瘘孔周围病变；儿童患者病变较为广泛，需慎重。
4.2 开放式乳突切除伴鼓室成形术：又称改良乳突根治术伴鼓室成形术（modified radical mastoidectomy with tympanoplasty），指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术，开放全部气房，彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放，同时保留中耳残存的传声结构。
优点：
（1）易于彻底清除病灶；
（2）便于早期发现胆脂瘤复发；
（3）保存或提高听力；
（4）较乳突根治术可以提高干耳率。
缺点：
（1）遗留较大的根治术腔，干耳时间长，需定期清理，术后感染几率增加；
（2）患者终身禁游泳或淋浴，生活质量较差；
（3）耳道外形改变，中耳形态发生改变，一般术后听力效果较闭合式差。
适应征：
中耳乳突胆脂瘤、胆固醇肉芽肿，并具备鼓室成形术条件的患者。
禁忌征：
（1）重度感音神经性聋；
（2）不可逆的咽鼓管功能障碍；
（3）两窗闭锁，全鼓室内壁上皮化；
（4）急性上呼吸道感染期；
（5）伴有严重的全身疾病。
4.3 乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术（reconstruction of the external canal and tympanoplasty aftermastoidectomy）：通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔，并行鼓室成形术提高听力。
5、耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术（transmeatal atticotomy with reconstruction of lateral atticus wall）：该术式不进入乳突腔，通过切除上鼓室外侧壁，必要时切除鼓窦外侧壁，清除病灶，重建听骨链；然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁，以防术后内陷袋形成。
适应征：
（1）鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔，影像学提示乳突正常者或乳突硬化者；
（2）不明原因的传导性聋，行探查手术。
禁忌征：
（1）胆脂瘤侵犯较为广泛，乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变；
（2）余同“完壁式乳突切除伴鼓室成形术”。
6、乳突腔缩窄术：开放式乳突切除术后，会遗留一个较大的乳突腔，导致不少患者术后干耳时间延长，甚至诱发感染。数年之后，术腔内的上皮又可产生大量脱屑，形成痂皮，并进一步引发炎症，继发胆脂瘤形成。
因此，对较大的术腔，需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口，保持耳道与术腔合适的通气比例，也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔，使外耳道接近正常的大小。
目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣、骨膜瓣、肌肉、脂肪、软骨或骨，生物材料等，各种材料各有优缺点。
行乳突腔填塞的适应征：
各种开放式乳突术腔；陈旧性乳突根治术强；乳突根治术后脑脊液漏。
禁忌征：
各种耳源性颅内、外并发症；中耳乳突恶性肿瘤；中耳乳突急性炎症，感染气房未完全清除者；胆脂瘤范围广，未能彻底清除者。
中耳乳突手术的最重要的目标：
一是彻底清除病变，减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。
二是通畅引流，由于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。
三是功能重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。
目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样，各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。
如何既能保留或恢复中耳的正常结构，又能彻底清除病灶、减少复发；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治疗中耳的广泛粘连及严重的鼓室硬化，如何提高患者的远期疗效等，都是耳科医生需要思考和解决的问题。
个体化的选择适当的手术方式对于患者听功能的康复有及其重要的意义。
（二）鼓膜成形术
鼓膜成形术（myringoplasty）是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。
其作为鼓室成形术的重要内容之一，与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术，也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。
当鼓膜穿孔时，如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度，就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘，与内层的粘膜层上皮相延续，从而影响了鼓膜的愈合。
行鼓膜成形术，就是切除内卷的上皮环，选用适当的修复材料做支架，帮助鼓膜自行修复，从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳廓软骨膜或软骨。
1、麻醉方式：全麻或局部浸润麻醉。
2、手术径路：耳道径路、耳内径路、耳后径路。
3、手术切口：耳内切口、耳道内切口及耳后切口。
4、成形方法：
（1）外置法（overlay technique）：指在切除穿孔内缘上皮环后，去除残余鼓膜外侧的上皮层，将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上，以修复穿孔。
优点：移植物周围依托鼓环的支撑，避免了术后移植物内移或凹陷。
缺点：可能残留鼓膜上皮组织，术后发生胆脂瘤；术后鼓膜外移化。
（2）夹层法（inlay technique）：在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层，将移植组织置于两层之间，适用于中等大小的鼓膜穿孔。
优点：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能够固定良好，外移及内陷的危险性减小。
缺点：仅适用于鼓环完整的情况，对于松弛部的穿孔，难度较大。
（3）内置法（underlay technique）：将移植物置于鼓膜内侧面粘膜层的移植床上作为支架，修复穿孔的方法。适用于中小穿孔，或亚全穿孔，在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中，也常采用内置法进行鼓膜的修补。
（三）听骨链重建术
听骨链重建术（ossiculoplasty）指恢复中耳传音结构的方法，随着中耳手术观念的变化，中耳手术已经从单纯清除病变，相清除病变，重建听力的方向发展，因此近半个世纪来听骨链的重建获得了飞跃发展，其作为鼓室成形术的一部分，构成了各种单纯的鼓室成形术及混合型鼓室成形术。
常用的听骨链复体包括自体材料如听小骨、骨皮质、软骨等，同种异体材料如同种异体听小骨和牙齿，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属（金、钛合金、白金）、骨水泥等。
1、麻醉方式：全麻或局部浸润麻醉。
2、手术入路：耳道径路、耳后外耳道径路、乳突和外耳道联合径路、乳突径路、耳内径路。
3、常用的手术分型：目前我国采用的听骨链重建手术的手术分型，参考2004年西安会议中鼓室成形术的分型。
Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形术贴片试验气导(听力级)提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；②Ⅰb型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。
Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。
Ⅲ型：①Ⅲa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；②Ⅲb型：无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行足板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
4、手术适应征：
（1）作为开放式或闭合式鼓室成形术的一部分，同时一期行听骨链重建；
（2）开放式或闭合式鼓室成形术的二期听力重建术；
（3）伴有听骨链破坏的不张性中耳炎或粘连性中耳炎；
（4）不伴镫骨固定的有明显气、骨导差的鼓室硬化；
（5）先天性听骨链畸形；
（6）外伤所致听骨链脱位。
5、手术禁忌症
（1）相对禁忌症：混合型耳聋，骨导比对侧差；自发性鼓膜与镫骨连接，有良好的听力；严重的中耳不张。
（2）绝对禁忌症：唯一有听力耳[2]。
疾病预后
慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤，若获得及时和正确的诊断和治疗，是可能完全治愈、不留痕迹的，即不遗留任何功能和结构的异常。
但有时，由于病变的类型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不畅，可以诱发一系列的耳源性颅内、颅外并发症。
常见的耳源性颅内并发症包括：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑脓肿、耳源性囊性蛛网膜炎、耳源性脑积水和脑疝等。
常见的耳源性颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿及瘘管、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿、迷路炎、周围性面瘫、岩锥炎、颞部脓肿、耳前骨膜下脓肿及远隔脏器的脓肿等。
目前随着医疗卫生条件的改善，上述并发症的发病率已经有了明显的下降。
部分患者病程迁延不愈，最终留下中耳功能不全和结构破坏等不良结局。患者持续存在听力下降、耳鸣、耳闷或自听增强等不适主诉，部分患者尚可有头晕、耳痛、偶可发作溢液。这些在疾病告愈后仍然存在的不适及体征，统称为中耳炎的后遗症或后遗疾病。
Gates（2002年）提出的中耳炎的后遗症包括：不张性中耳炎、粘连性中耳炎、鼓室硬化、听骨链固定、听骨链中断、胆固醇肉芽肿，但广义的中耳炎后遗疾病较这一分类更加丰富。
1、按中耳炎诊疗转归的三种状态产生的不良结局分类
（1）中耳炎未经治疗或未经有效治疗的自然转归，如鼓膜穿孔、鼓膜内陷、鼓室粘连、鼓岬上皮化、胆固醇肉芽肿等；
（2）中耳炎并发症的不良结局：耳后瘘管、迷路炎、感音神经性聋、周围性面瘫；
（3）中耳炎治疗（恰当或不恰当）遗留的结构与功能障碍：乳突根治术腔、传导性聋、耳道狭窄等。
2、按中耳炎遗留损害的不同病理性质与部位划分
（1）鼓室通气不良型：因咽鼓管通气功能障碍、鼓室前后峡闭塞致鼓膜不同区域内陷、粘连、继发积液、出血性肉芽肿或胆脂瘤等；
（2）纤维粘连性：鼓室粘膜损伤、纤维组织增生致鼓膜与鼓室内壁，听骨之间形成纤维粘连固定，自由度消失；
（3）听骨残缺型：炎症性听骨链中断，或异常骨质增生致听骨链变形或骨性固定；
（4）鼓室硬化型：鼓室粘膜下层组织增生与玻璃样变形；
（5）并发症与治疗产生的不良结局：周围性面瘫、迷路炎感音神经性聋、自然根治或手术后产生的腔洞和耳道狭窄、闭锁等。
原始出处：
1．中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会．中耳炎的分类和分型（2004年西安）：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005：40：5．
2．Gates GA, Klein JO, Lim DJ, et al．Rencent advances in otitis media. 1. Definitions，termology and classification of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol(Suppl)，2002：188：8-18．
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