DRGs病种成本核算绩效管理：DRGs发展历程
2019-01-20 秦永方 健康界
DRGs医保支付制度改革紧锣密鼓，病种收付费制度改革先行先试，新医改倒逼医院绩效管理变革，病种成本核算成为推动精细化运营绩效管理的必然选择，与同仁沟通交流探讨，探索具有中国特色医改之路。
一、 DRGs起源
关于DRGs的起源，大概可以追溯到1920年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便作出适当的选择？”回答这个问题的核心困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合(Case-mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和(或)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重(weight)”反映各组的特征。于是，同组之间的病例和直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作“风险调整(risk-adjustment)”。
二、 美国DRGs发展历程和应用
DRGs最初产生于美国。第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称“Yale DRGs”)。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)。随后，DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中。
三、 英国对DRGs的研究
英国的病例组合研究开始于1986年，在进行深入细致研究后，形成卫生保健资源分类法(Health- care Resource Groups， HRGs)，主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年， HRGs已经推出了第3代版本，其病例不仅仅局限于住院病人，急诊病人和门诊病人亦被分门别类进行组合研究。
四、 DRGs在澳大利亚的应用与发展
澳大利亚从1984年2月开始实行一种称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划，所有的澳大利亚居民都可免费享受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需自己支付，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。于是，作为一项重大改革，澳大利亚于1988年开始引进DRGs，用于医院内部及院际间评估。1991年，成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，统筹病例组合方案的研究。1988-1993年，联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究，从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生。1991年，研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0，1993年，推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0， 并从当年7月1日起，全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。1995年，又推出AN-DRGv3.0，增加到667个DRGs。1999年AN-DRG被更为完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups)替代。
五、 德国DRG付费模式及其取得的成果
德国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后，政府于2000年11月， 研究开发了适合德国应用的G-DRG系统，并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”(简称DRG研究中心)[8]。中心的主要工作除建立一套确定DRG疾病组别的规则及相关编码的规则外， 主要是通过疾病和费用数据库的建立， 测算DRG的付费标准。德国DRG付费制度确定的基本原则是： 同种疾病的付费标准一致。全国使用统一的DRG编码；在适用范围上，DRG 系统几乎适用于所有的病人， 包括48 小时内出院的病人或者长期住院的病人；在病种的覆盖上， 除精神疾病外，DRG系统几乎覆盖所有的病种，特殊支付的病种仅限于血透等少数病种；在疾病分类及编码上，采用内外科分离，并充分考虑并发症等因素；根据健康保险改革法案确定的目标， 最终实现权重系数全境统一，基础付费标准各州统一[8]。这些基本原则对于我国实行DRG 系统有很大的借鉴意义。
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