加拿大风湿病学会类风关治疗推荐

　　一、类风湿关节炎的治疗策略

　　1.治疗的目标是控制症状、阻止损害，防止残疾和改善生活质量，即达到病情缓解（证据水IV，推荐力度A)，如不能达到，也应达最低病情活动度(证据水I，推荐力度A )。

　　2.在治疗前和制定治疗方案时应评估和考虑是否存在如下疾病预后不佳因素：RF阳性、抗CCP抗体阳性、功能受限、肿胀和关节数多、早期糜烂、关节外表现及ESR或CRP增高（II， B）。

　　3. 活动性类风湿关节炎患者应每1~3个月监测1次病情活动度（I，A），病情控制良好的患者监测间隔可拉长(IV,A)。

　　4.只要是治疗目标未达到，就应每3~6个月调整传统或生物制剂类DMARD治疗（I, IV；B）。

　　5.对于新发病例，应6~12个月拍一次手和足部X线片（II，B），而晚期患者则间隔可更长一些（IV,B）

　　6. 虽达临床缓解，但放射线仍进展的患者，应考虑调整治疗方案。

　　二、糖皮质激素治疗

　　7. 患者在如下情况可加用激素（口服、肌注或关节内）：初始治疗在DMARD治疗基础上（I）；病情加重、为等待DMARD发挥疗效而起桥梁作用；无其他药物选择，作为一种症状控制药（IV）。激素应使用最低有效剂量，尽可能快速减量（IV）

　　三、MTX/DMARD治疗

　　8.对于有持续滑膜炎的患者，DMARD应尽快加用（I,A）

　　9.MTX在疗效和安全性方面来说，是一种首选药，除非有禁忌证（I,A）

　　10.在开始MTX治疗前，应检查血常规（I）、肝功能（I）、肾功能（II）及胸片（II，B）。筛查乙型肝炎（III)及对高危患者筛查HIV（IV,D）。

　　11.MTX剂量应个体化（IV,A），口服或注射给药，并可快速增量，最高量可达25mg/w。对于口服MTX不能耐受或疗效不佳，应考虑注射用药(I,A)。

　　12.开始治疗应考虑传统DMARD联合治疗，尤其是有预后不佳因素、中重度病情活动及最近发作者。对于单一疗法疗效不佳者，也应联合治疗（I,B）

　　13.采用联合治疗时，MTX应作为“锚”药，除非有禁忌证。根据具体情况，联合方案中也可不包括MTX（I,A）

　　14.来氟米特与MTX的联合要谨慎，因毒性较高（胃肠道和肝脏毒性）（I）,与其他DMARD联合治疗相比，该联合疗法未带来更多的益处（IV）。

　　四、生物制剂治疗

　　15. 对DMARD疗效不佳应考虑用生物制剂：即至少采用2种正规剂量DMARD(包括MTX,除非有禁忌证)单独或联合治疗3个月无效的中高度病情活动者(IV,D)。

　　16.在开始用生物制剂前，应常规行实验室检查如血常规、肝肾功能、乙肝和丙肝筛查（高危患者行HIV筛查）。在用抗TNF、阿巴西普和妥珠单抗前，应筛查潜在结核。用抗TNF前应行基线ANA检查（IV,D）。

　　17.为获得更好的疗效，生物制剂应与MTX联合使用（I,A）

　　18.DMARD疗效不佳者可抗TNF治疗（I）。在个别情况下，当DMARD单一疗法失败或尚未用DMARD时，如存在DMARD禁忌证，且有病情高度活动和预后不佳因素（尤其是疾病早期），可选用抗TNF治疗（I,A）。

　　19. 对抗TNF或DMARD疗效不佳情况下，可用阿巴西普治疗（I,A）

　　20.对RF阳性的类风湿关节炎，用DMARD或抗TNF治疗疗效不佳情况下，可选用利妥昔单抗（I,A）

　　21. 再次用利妥昔单抗前，希望患者病情不出现活动（IV）。如患者用利妥昔单抗已获初步疗效，但尚存持续性滑膜炎，再次用可早至6个月。

　　22.对于DMARD或抗TNF治疗无效的类风湿关节炎，推荐用妥珠单抗（I,A）。

　　23.对于用一种抗TNF治疗无效或有毒性者，可选择如下方案：换为另一种TNF（I,II）；换为另一种作用机制不同的生物制剂（阿巴西普、利妥昔单抗、妥珠单抗）（I）；如仅用抗TNF单一治疗，可加MTX(或其他MDARD)（I,II,B）。

　　24.如对两种抗TNF治疗无效者，应改为其他作用机制不同的生物制剂（阿巴西普、利妥昔单抗、妥珠单抗）（II/IV,C）

　　25. 尚缺乏阿巴西普、利妥昔单抗或妥珠单抗无效者的治疗策略。可考虑如下选择：换为以前未使用过或失败过的任一种生物制剂；增加或换为以前未用过或失败过的传统DMARD；或入组新药临床试验（IV,D）。

　　26.停用NSAID和激素后，患者已获持续缓解，可谨慎减少传统和生物制剂DMARD（医生与患者共同商量决定）。