放射科诊断工作中误诊和漏诊的原因和措施分析
2018-06-16 朱文约，叶剑（爱康国宾健康体检中心放射科） 医学影像服务中心
近年来，医疗行业由于各种原因导致的误诊、漏诊的医疗事故频繁发生，导致各类医疗纠纷案件日益突出，并且逐年增多。99%的影像医生都或多或少地犯过，医疗行业本身是高风险行业，今天我们再来说说误诊漏诊这个话题，结合实际工作分析分析，到底怎么才能避免？
近年来，医疗行业由于各种原因导致的误诊、漏诊的医疗事故频繁发生，导致各类医疗纠纷案件日益突出，并且逐年增多。99%的影像医生都或多或少地犯过，医疗行业本身是高风险行业，今天我们再来说说误诊漏诊这个话题，结合实际工作分析分析，到底怎么才能避免？
一．误诊、漏诊的原因。
最低级错误的原因
1、写反左右
写报告开始就写错左右，可以说这个问题非常常见，但是影响也非常坏。首先，会给人一种你不认真的感觉；其次，你这人水平不咋样。最重要的是写错左右往往会带来严重后果，例如手术医生没有认真执行TIME-OUT核实患者左右，开错了刀，往往影像医生将负责主要责任。作为有效的法律文书，影像医生一定要认真核查“左右”。
2、写错男女
这种问题往往出现在写腹部的时候，明明是一个男性，偏偏要描述卵巢形态、结构未见明显异常；明明是女性，还有说说前列腺未见异常密度/信号影。
3、术后病人
问题原因主要是没有询问病史。如明明是胆囊切除患者，偏偏要描述胆囊位置形态未见明显异常；明明是子宫部分切除，还要描述子宫大小、形态无明显异常。
4、错别字
这种错误非常常见，有时读起来也让人啼笑皆非，试想临床医生及患者读了这份报告该如何想？
5、正常解剖结构的误认
这种问题属于经验问题，发现“问题”但实际是正常解剖结构，这种问题的出现需要影像医生日积月累多学习，因为正常的变异实在太多。但是如果把常见的血管、淋巴结、生理钙化等误认为病变。
6、没有发现病灶
其实最严重的问题就是没有发现病灶，这属于漏诊。误诊属于经验问题，一般是不用承担责任的，但是如果漏诊，很有可能承担全责。
产生漏诊和误诊的原因有几种
1、临床资料的不完善
一份完整合格的放射检查申请单，应该是临床医生对患者进行细致的体格检查后提供的，如果病史不够详细，体格检查不够细致，分析病情不够深入、全面，简单地书写申请单，就会误导放射诊断医生，无法为放射科提供真正需要检查的部位和体位，而导致病变部位的遗漏。
2、放射技师的疏忽大意
放射技师没有详细了解患者检查前的准备状况，尤其是做一些造影检查，没有仔细查看检查仪器设备，给患者讲述检查过程中的应该注意的事项，结果获得的影像图像上形成各种伪影，如设备伪影、运动伪影、异物伪影等，如胃肠道造影检查时，准备不充分，胃肠道内滞留物很易遮盖病变或误认为是病灶，选择的投照条件和体位不适当时，也会导致病灶显示不清或被掩盖。
3、患者的不合作
患者没有为检查做好充分的准备，也不能配合医生按照要求做出相应的动作和保持适当的体位，如拍胸部正位片时，未脱去带有金属拉链、纽扣的衣服，清除胸背部膏药及敷料等物，出现异物伪影可能导致误诊，肩胛骨未能完全避开肺野，不按要求做深吸气后保持屏息状态和良好的投照体位，造成微细病变部位的遗漏。
4、放射诊断医生责任心和水平不够
诊断医生的责任心不强，对于诊断过程中出现因投照技术条件不符合要求的片子，没有严格把关要求重摄而勉强诊断；
诊断过程中只注重表面现象，对影像的分析不够深入、透彻，诊断后未能提出恰当建议或建议不全面；
不能充分考虑到工作环境条件可能对诊断结果带来的负面影响：如室内光线的亮度过高或过低，环境噪杂不安静等；诊断水平的低下，注意力不集中，自以为是，主观臆断，凭空想象，如肺癌出现咳嗽、咳痰、咯血，X线有斑片影，云絮状阴影时，诊断医生轻易草率地满足慢性支气管炎伴感染、肺炎、结核性胸膜炎的诊断，出现误诊。
5、仪器设备的落后和老化
放射科室的诊查工作主要依赖精细的医疗仪器设备，一旦仪器设备严重落后和老化，势必会导致其性能低下，获得的影像图像模糊不清，容易误把伪影当成病灶或真实病灶被掩盖。
二．避免误诊、漏诊的措施
在医院无论是健康体检、门诊或住院病人的疾病检查确诊乃至是否手术等，都要看医学影像检查及临床检验学结果，特别是人们越来越熟悉的医学影像检查（包括：超声、X线拍片、CT、核磁、血管造影、核素扫描、派特CT等）在就医、健康查体、治疗、预后等过程中有着重要决定作用。
在整个医学发展中，医学影像学的是发展最快的学科之一，其应用领域不断迅速扩展，所有影像学检查资料、诊断结果仍是供临床参考的客观依据，并不是最终的诊断。当然，任何影像检查结果一般都不能作出绝对的或100%的承诺。
究竟如何才能恰到好处地用好各种医学影像检查手段呢？以下建议供参考：
1、典型的疾病很容易检查诊断，而有些疾病很复杂，需要会诊，在会诊中，不要忽视影像专业医生的意见（这与上世纪六七十年代仅靠单一的X光诊断的年代不同）。因为影像专业内容多而复杂，临床医生在这方面需要影像医生的参与去认识和分析疾病，从而才能最大可能地避免误诊。
2、病人需将做过的影像检查资料包括图像、诊断报告保存好，随时供医生对照，有利于疾病诊断和分析，避免诊断走弯路。
3、病人或家属自行上网上搜索寻找就医问题的答案时应避免受一些片面的、不正确甚至错误的导向。比如，有的医生由于知识没有更新，依然用过时的理论回答问题。病人听信后从而影响对疾病的诊查，甚至延误早期诊断；有的则因为不了解新的影像技术特点而导致病人付出高昂的费用去做无用的影像检查。
举例：我们知道，派特CT检查一次近万元，它对恶性肿瘤的检查很敏感，但是对检出的病变特异性差（意思是，它所查出的病变并不全是肿瘤，有的非肿瘤病变与肿瘤相似，不好区分）。一次，肿瘤科医生问起他们科收治的一位胃癌病人术后，提到腰椎转移癌问题，正要准备给病人上化疗，我急忙说，那位病人的核磁腰椎并没有癌啊。原来先是做派特CT检查发现腰椎多处病变，因为有胃癌切除史，就考虑腰椎是转移癌。后经核磁检查被排除，病人患的是腰椎严重骨关节病。
4、一般的来讲：
①脑部、脊髓首选核磁，特别是超急期脑梗塞，要选择核磁的DWI检查；
②肝胆胰脾肾可以使用超声筛选，即初步检查，发现问题直接做核磁；如果仅作CT平扫，漏诊率是很高的，若同时做CT动态增强，倒也可以，但是需要接受辐射剂量多些，年轻人、儿童最好避免。
③脑部、颈部观察血管首选核磁；对颈部的动脉硬化程度，以超声检查更敏感（观察颈动脉血管壁的光滑与否，内膜增厚程度及斑块等）。
④盆腔除了用超声筛选检查外，深入的检查应选择核磁。比如卵巢病变、子宫内膜病变等，前列腺当然是核磁效果好了。
⑤乳腺癌检查除了超声加钼靶X线照片为组合手段外，特别是怀疑癌灶者应该做核磁。
⑥肺部早期癌，例如肺泡癌、微小的癌灶、炎性病变等应该选择CT检查，有些需要鉴别的，是根据情况需要而选作核磁的。
⑦X线胸片是检查心肺部的传统方法，对于一些小的病变或者某些隐蔽的部位，我们称之为盲区（例如心后区）的病变则不能发现。
⑧目前对于心脏冠状动脉病变的筛查仍依赖于CT冠脉造影。派特CT可以用来确定肿瘤数量，但有的时候需要与核磁检查等方法结合起来评价病变。
除了选择合理外，对所使用的检查设备也有要求，高性能的设备实现的检查功能与质量是不同于一般设备的。
再就是对检查过程也是有要求的，特别是核磁的检查，它的成像过程中使用的方法多样，如何选择最佳的、最能解决病情诊断需要的一些关键程序和参数设计，这其中有很多的差别，因此，有的医院就干脆由搞诊断的影像医生取代技师进行扫描操作，这样对一些疑难病检查很重要。
5、在分析病人影像时还有一个很重要的问题不可忽视，就是影像科的医生在作出诊断前需要了解病人的一些病情、病史，也就是将通过检查而获得的影像所见同病人外观上或其他检查得到的异常情况结合起来进行逻辑推理分析后作出诊断意见。很遗憾的是，大多数的医院，甚至知名的三甲大医院的大夫在做影像检查前不太重视提供较详细的病情，都简单化了，比如，胸痛2天，做CT检查；上腹疼痛，做核磁检查；有的甚至只2个字“待查”，做脑部CT或核磁，等等。这样做对病人的疾病诊查非常不利，有的影像科的医生处于责任心，不得不让病人或家属前来亲自再询问病情。因此，病人或家属知道这个环节重要性后，就应检查前尽量地将病情告之于影像科的医生，供其在做诊断时参考。
以上对放射科工作过程中的误诊现象进行了总结，供同仁指正，以便更好地工作。如果在工作中减少误诊、漏诊的发生，不仅标志着医务人员业务水平的提高，而且，减少了许多麻烦和纠纷，从而增加了患者的信任度，提高了医院的声誉，更重要的是使患者得到及时的医治，减少病痛，提高了患者的生活质量。
综上所述，对放射诊断工作中诊断误诊产生的原因进行研究分析，具有重要的意义。便于医学工作者采取相应的解决对策，确保诊断及误诊的频繁出现，更好地促进医患关系的协调健康发展。
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