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JAMA Neurol:颅内出血患者院内使用他汀类药物的预后较佳

2014-9-28 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论0
Tags: 颅内出血  他汀  预后  

一项新的研究表明,与住院期间未进行他汀类药物治疗的患者相比,住院期间进行他汀类药物治疗的出血性卒中患者的存活率较好,也更易出院回家或去康复中心恢复治疗。

重要的是,研究显示,正在进行他汀类药物治疗以及住院期间停药的出血性脑卒中患者预后比那些住院期间继续服用他汀类药物的患者更差。

该研究的主要作者,加利福尼亚州红木城凯撒医疗机构神经内科主任Alexander Flint博士说,这项研究应该会影响医院内的治疗。

“我认为,调查结果出来之后,在治疗颅内出血方面,我们凯撒医疗机构肯定不会紧急停止住院患者服用他汀类药物。”

他说,在随后的几个月,出院患者继续或中止他汀类药物治疗是需要临床医生和患者进行探讨的一个问题。

这项研究在线发表于9月22日的《JAMA Neurology》杂志上。(文献阅读:JAMA Neurol 2014 Sep 22)

一系列方法


作者指出,他汀类药物可影响一系列在卒中中发挥作用的分子途径。它们可以调节免疫系统,抑制炎症过程,并改善脑血流量,促进神经保护和组织恢复。然而,他汀类药物可降低血小板聚集和血栓形成水平,从而使脑出血(ICH)预后恶化。

虽然随机对照试验显示,他汀类药物可以预防复发性缺血性中风,但其对出血性卒中的预防一直未明确。一项研究----积极降低胆固醇水平预防卒中(SPARCL)试验----2006年出版,结果显示,有出血性卒中史且正在服用他汀类药物患者的再次出血性卒中率较高。

“现在的问题是,你是否认为这些患者最终停用他汀类药物很重要,你应该马上停药,还是应该等待,还是这真的不是我们想象的那么重要?”Flint博士说。

他指出,在过去,医生总是回避脑出血患者开据他汀类药物。

目前的研究队列包括3481例50岁以上患者,10年期间(2002年1月至2011年12月)患者均在北加州Kaiser Permanente(KPNC)的20家医院中(任何一家)进行治疗,且出院诊断为ICH。KPNC医疗系统可广泛代表加州北部总人群。

研究人员从电子药房记录和病历获得了住院前及住院期间的他汀类药物的使用细节。他汀类药物的非使用者上一年度并没有开具这种药物。

ICH前,在门诊治疗的2321例未接受他汀类药物患者中,18.3%住院期间接受他汀类药物治疗,1160例患者在门诊接受他汀类药物治疗,33.7%住院期间没有接受他汀类药物指标。

1194例住院患者使用的他汀类药物包括洛伐他汀(58.3%),辛伐他汀(37.9%),阿托伐他汀(3.2%)和普伐他汀钠(0.6%)。

死亡率

然而,住院期间他汀类药物治疗患者的未经调整的30天死亡率为18.4%,与之相比,因ICH住院期间未使用他汀类药物治疗患者的30天死亡率为38.7%。

调整了年龄,性别,种族/民族,合并症,ICH住院病例数和吞咽困难后,他汀类药物使用者的30天存活率较未使用者高(OR,4.25;95%可信区间[CI]为3.46 - 5.23)。调整初次出血严重程度和24小时内未复苏状态后,上述关联仍存在。

Flint博士指出,他汀类药物使用者出现更严重的疾病,更多的合并症,如糖尿病和房颤的比例明显较非使用者高,“这应该指向另一个方向”,或导致更差的预后。“但尽管如此,我们看到他汀类药物使用者预后出现改善。”

住院期间接受他汀类药物治疗的患者出院回家或到住院康复治疗的比例为51.1%,而住院期间未接受他汀治疗的患者的这一数字为35.0%。与出院转至临终关怀医院,专业护理机构,或住院期间死亡相比,出院回家或到康复治疗被认为是一个较好的预后。

住院后中断他汀类药物治疗的患者的未调整死亡率为57.8%,与之相比住院前及住院期间使用他汀类药物治疗的患者的死亡率为18.9%。他们不太可能存活30天(OR0.16,95%CI,0.12 - 0.21,P <0.001)。

他汀类药物停药患者的未经调整的出院回家或住院康复率为22.3%,而住院前及住院期间服用他汀类药物患者的这一比率为49.9%(P <0.001)。

研究作者对他汀类药物治疗的时间,患者为什么给予他汀类药物治疗(如吞咽困难)的原因,和接受他汀类药物之前即将死亡的情况进行了控制,Flint博士指出,“我们还是看到了其强大的作用”。

研究中的一小部分(3.3%)患者正在服用大剂量他汀类药物。当研究人员观察可能的剂量反应时,他们发现,“一个信号,即大剂量对生存率和出院状态更优”,但这种差异无统计学显著性,Flint博士说。

Flint博士并不认为他汀类药物治疗的益处是通过降低低密度脂蛋白胆固醇产生,因为住院期间的影响起效“太快了”。相反,他认为,他汀类药物可影响不同的信号转导通路,其中一种参与一氧化氮生成。这种更快速的作用可能更好的解释他汀类药物相对较快的疗效。

Flint博士称,这项研究并不能确定这一人群门诊长期使用他汀类药物的问题。他指出:“脑出血患者与他们初级保健医生以及神经科医生之间的一个重要问题是,从长期来看,他汀类药物是否能预防类似心脏发作和缺血性卒中的终点事件。”

Flint博士说,而随机分配缺血性卒中患者服用安慰剂这将成为“道德问题”,因为强力证据显示,他汀类药物可以预防卒中复发,但出血性卒中除外。他认为,随机性对照试验有“绝对”的机会来“观察长期脑出血病史患者使用他汀类药物的合适性。”

淀粉样血管病

在随后的评论中,纽约哥伦比亚大学医学中心神经内科卒中部的Marco Gonzalez-Castellon博士和Randolph Marshall博士认为,围绕ICH患者使用他汀类药物的争议“远远没有解决”。

虽然该研究的作者提供了令人信服的证据(其证据表明,急性脑出血后他汀类药物治疗至少在短期内较安全,且可改善预后改善,“但某些病变,如淀粉样血管病,仍然可能造成他汀类药物使用风险增加,应避免使用,”Gonzalez-Castellon及Marshall博士写道。

尽管取得了积极的结果,但本研究仍有其局限性,他们指出。这是一项回顾性设计,缺乏有关ICH病例量的数据,并且未包括任何可能影响预后的其他药物的报告。

他们说,由于这些原因,这项研究需要前瞻性队列进行验证。“但就目前而言,它提供了足够的证据----建议初次事件后,发生非淀粉样病变性ICH后至少进行他汀类药物治疗30天。”

原始出处:

In-Hospital Statins Linked to Better Outcome in ICH.Medscape.September 22, 2014

Flint AC1, Conell C2, Rao VA1, Klingman JG3, Sidney S2, Johnston SC4, Hemphill JC5, Kamel H6, Davis SM7, Donnan GA8.Effect of Statin Use During Hospitalization for Intracerebral Hemorrhage on Mortality and Discharge Disposition.JAMA Neurol. 2014 Sep 22. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.2124. [pdf free]




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