感染性休克的微循环障碍
2019-01-15 李宏山 重症医学
引言 在感染性休克中，最佳的血压和心输出量已经证实并不能充分阻止系统性器官功能衰竭。这衍生了很多对感染性休克的病理生理学的疑惑，使我们的研究偏向于组织灌注的方面。从此以后试验性和临床研究逐渐集中在分析小血管的血流，揭示了微循环异常的复杂状态，提出早期与器官功能衰竭和患者预后直接相关。目前开始关注如何在床旁来评估微循环，如何将这些信息整合来指导治疗，就像是否需要液体的管理或者血管活性药物剂量的
引言
在感染性休克中，最佳的血压和心输出量已经证实并不能充分阻止系统性器官功能衰竭。这衍生了很多对感染性休克的病理生理学的疑惑，使我们的研究偏向于组织灌注的方面。从此以后试验性和临床研究逐渐集中在分析小血管的血流，揭示了微循环异常的复杂状态，提出早期与器官功能衰竭和患者预后直接相关。目前开始关注如何在床旁来评估微循环，如何将这些信息整合来指导治疗，就像是否需要液体的管理或者血管活性药物剂量的调整。
血管的生理
血管系统不仅仅是一系列血管通路的简单集合。它具有小动脉相互连接组成的树枝状结构，它起始于能够产生搏动的较大的弹性动脉，很多有力的动脉将血液分配至器官，小动脉和微血管根据需要调节组织氧和营养物质的供给。微循环的血流在小动脉的水平精细的调节。这些血管内皮对物理因素作用（剪切力，压力）；化学因素（细胞因子，氧化应激）和循环细胞的信号传递（白细胞，红细胞）十分敏感。内皮组织释放的血管因子调控小动脉收缩和微循环血流。器官结构和功能的改变能够被小动脉内皮细胞识别，而对这些刺激的反应将从一个区域传到其他区域。因此这不难理解在ICU仅仅靠两个最优化的机体的参数——血压和心输出量是不靠谱的——它们对微血管血流基本无影响。
感染性休克的病理生理学
重度脓毒症时，细菌因子和炎症反应导致大量内皮的变化，引发血管舒缩状态的改变，激活凝血系统的级联反应，增加血小板-白细胞的聚集。结果导致组织灌注减少，器官功能损伤从而影响病人的预后。大量的实验和临床研究表明在脓毒症的早期即发生了小血管的异常.另外，这些微血管异常的严重程度和持续时间与患者的预后密切相关。微循环直接可视化的手段缺乏也表明其紊乱的复杂性，表现在器官灌注的不均一性、全身血流动力学和局部血流的不一致性。关于灌注的不均一性，众所周知不同的器官在休克时的灌注是不同的，足够血流来保证重要脏器例如心脏、脑的灌注，而牺牲包括皮肤、胃肠道等其他脏器的灌注。然而，在动物和人的活体显微镜下显示每一个脏器中的灌注也是不均一的，一些区域灌注良好而另一些区域则发生了缺血。而且这种区域的不一致性在不同病人中是不一样的。感染性休克患者，近红外光谱学揭示骨骼肌氧饱和度回收值为0.2%-2.5%。同样地，利用侧流暗视野成像技术观察脓毒症患者小血管灌注的百分比为70-90%。不幸的是通用的参数如心率、平均动脉压等并不能辨别或者确定微循环的异常。所以把它们用于评估患者的严重度并指导治疗是不合适的。这也是欧洲专家最后讨论在休克定义中排除动脉压的原因。
微循环和复苏
血管升压药
杜斌等在羊的内毒素休克模型中发现给予血管升压药能够很快的恢复平均动脉压，但却不能够改善肠道微循环灌注，强调全身血流动力学和微循环之间的不一致性。在人身上，血管升压药的影响是多种多样的，甚至很难预测。一些作者发现逐渐调整去甲肾上腺素剂量以使平均动脉压达到75或85mmHg对于一些患者是有益的，但对于其他患者可能是有害的。同样地，使用去甲肾上腺素能够改善一些患者的小血管灌注，但不适用于所有的患者。这些研究都表明虽然平均动脉压的最低阈值能够保证组织灌注，但对于正常的微循环灌注仍然是不足的。更重要的是复苏后微循环异常的存在能够预测死亡率。因此我们说不同的患者的最佳平均动脉压是不同的。这至少一部分解释了为何所有脓毒症患者使用单一的平均动脉压为客观指标的策略失败的原因。
收缩性
感染性休克时，不同的临床研究使用β1受体激动剂多巴酚丁胺来优化心输出量，但却不能改善组织氧合。一些报道是无益的，甚至有一些显示很高的死亡率。最近的一项多中心研究中，建立在评估中心静脉血氧饱和度和血流基础上的最优血流动力学策略与建立在临床灌注参数基础上的标准监护策略相比并无益处。最优化组多巴酚丁胺使用率是对照组的6倍（15.4% VS 2.6%；p<0.01），证实增加心输出量并无益处。相比之下，在内毒素血症猪模型中持续输注β1受体阻滞剂-艾司洛尔来降低心输出量并未对组织氧合产生负面的影响，甚至改善了脓毒症休克患者的生存率。这些矛盾的发现进一步证实在脓毒症休克时，血流动力学最优化策略失败的原因是因为心输出量和小血管灌注之间并无任何联系。的确DeBacker等利用舌下显微镜观察到心输出量和微循环灌注之间并无统计学联系。事实上心输出量从不认为是感染性休克的预后因素，在很多的试验中心指数在14天或28天存活率和死亡率之间并无差异。甚至在心源性休克中，心指数也不能作为评价预后的，相反组织灌注参数（比如少尿、意识改变或肢端凉）却可以作为预后因素。
最佳血容量
最佳血容量在ICU中是每天需要面对的问题，尽管并没有有力的证据证明可从静脉血流中获益。仅仅有Rivers等在2001年的研究，利用建立在对中心静脉压和中心静脉血氧饱和度基础上的“强化”血容量扩充方法，显示在生存率中获益。自那以后的很多项多中心研究并没有证实这个结果。2014年发表的PROCESS研究显示：在临床组织灌注参数（花斑、尿量、意识和乳酸水平）并未采用有创持续血流动力学监测（中心静脉血氧饱和度、中心静脉压、有创动脉血压）基础上的“基本”支持在器官衰竭和死亡率上与Pro等的“最佳”管理方法无差别。微循环灌注血流的多种多样的益处可以部分解释这些阴性结果产生的原因。Pottecher等利用舌下的侧流暗视野成像技术观察到在“前负荷依赖”的患者中扩充容量会伴随心输出量的增加和微循环灌注增加。然而，这种影响在后续实验的起初很快就消失。Ospina Tascon等证实补液会导致小灌注血管的密度显著增加，但并未发现 心输出量的改变和微血管灌注改变之间的联系。此外，仅仅在脓毒症早期（诊断<48小时）观察到小血管灌注的增加是有益的。一项评估非选择性液体复苏患者输注红细胞的死亡率的多中心研究的结果也是利弊参半。然而，一项研究报道在微循环严重异常的重度脓毒症患者中输注红细胞可以改善微循环灌注。另外，Pranskunas等研究在临床参数显示需要扩充容量的低灌注并且接受儿茶酚胺类药物的患者中液体复苏的血流动力学影响，结果显示即便是“非前负荷依赖”的患者，扩充容量也能改善舌下微循环灌注。这种改善的机制是不清楚的，可能与血粘滞度降低，减少血小板/白细胞聚集或者血管收缩因子稀释有关。因此，一些血浆容量扩充剂在扩充容量之外可能还具有特殊的作用，而这也可能在微循环水平是有利的。例如白蛋白的抗氧化功能可能限制细胞膜的破坏和白细胞粘合。
结论
全身血流动力学指标评估患者组织灌注是不充分的。目前我们所面临的挑战是找出一种能在床旁实施的简便工具来评估微循环灌注—这种工具具有发现组织灌注不足的高敏感性并且能指导不同临床治疗干预的实施。一些观察性研究强调了反映组织灌注的临床指标，例如：花斑评分、毛细血管充盈时间或休克的单位时间尿量等的预后价值。然而，到目前为止没有一项研究显示对这些参数的管理能够改善患者的预后。
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学习了，谢谢分享。
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好
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學習了很有用不錯
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