Nature：为什么麻疹死亡人数激增？冠状病毒可能会使其变得更糟

刚果（金）的麻疹病例不少，说明了尽管采取了控制措施，麻疹仍会不断爆发。而且情况只会随着COVID-19大流行而恶化：随着医护人员争夺应对冠状病毒的影响，已有20多个国家暂停了麻疹疫苗接种运动。

世界卫生组织（WHO）区域非洲办事处位于邻国刚果共和国布拉柴维尔的流行病学家Balcha  Masresha一直在追踪麻疹病毒。具高度传染性的麻疹病毒在全球传播。在2018年，全世界的病例激增至大约一千万，死亡人数为14万，自2016年以来增加了58％。这是自1963年获得麻疹疫苗以来，在一个国家发生的有记载的最大规模麻疹疫情。在富裕国家，由于人们拒绝给孩子接种疫苗，麻疹的爆发更加猖獗。但是在贫穷的国家，由于卫生系统破烂、资金不足，几乎不可能将疫苗提供给所有需要的人。

另一种致命病毒

在贫穷国家，尤其是与营养不良和维生素A缺乏症相结合的时候，麻疹是杀手。发展中国家的死亡率徘徊在3–6％左右，在最严重的疫情爆发中可能高达30％。受害者常常死于包括肺炎或腹泻和脱水在内的并发症。康复者可能会永久失明，听力受损和脑损伤。该病毒还会在感染后数月或数年内损害免疫系统，造成“免疫失忆”，使儿童容易受到其他感染的影响。

该病毒具有极强的传染性，因此很少有未接种疫苗的人免于感染。科学家使用“繁殖数量”（在一个没有免疫力的人群中，一个人平均会感染多少人）来定义传染性。埃博拉病毒的估计值为1.5-2.5；席卷全球的新冠状病毒似乎介于2到3之间；麻疹以12-18位居榜首，这使其成为已知的最具传染性的病毒。而人们无需与被感染者位于同一房间即可感染该病毒——它会被呼吸道飞沫散布，这些飞沫会在空中徘徊数小时。

打两剂安全有效的疫苗可以预防麻疹，而打一剂只可提供部分保护。贫穷国家的许多儿童能在幸运的情况下得到一剂。由于这种病毒具有极强的传染性，因此需要对92-95％的人群进行全面免疫，以抵御疾病的爆发。根据联合国儿童基金会的一项研究，2018年，在刚果（金）只有57％的儿童接种了一剂麻疹疫苗，这为病毒爆发创造了理想条件。

在其他国家中，麻疹也是一种持续的疾病，它会从小酝酿，直到易感染该病毒的儿童人数增加并散播为止慢慢扩大。“随便说出一个国家的名字，你都能在那里发现麻疹。”乔治亚州亚特兰大的美国疾病控制与预防中心（CDC）的全球免疫科麻疹专家，麻疹和风疹计划主席Robb Linkins说。

在每个地区，不同的因素混合导致爆发。

在马达加斯加，麻疹疫苗短缺导致爆发疫情，从2018年开始席卷该岛国，造成24万多例病例和1000人死亡。

Linkins说，在乌克兰，2008年一名儿童因一种麻疹疫苗而死于不明原因后，疫苗接种率从当年的95％下降到2016年的31％。他说，2017年爆发的大规模疫情导致115,000多起病例，没有人对此感到惊讶。

乌克兰几年来发生了大规模爆发面临的挑战

刚果（金）在许多层面上都遇到了不少困难。刚果（金）的出生率很高（每年出生350万儿童），因此需要每两年进行一次大规模疫苗接种运动。这很棘手：首先，政府必须将疫苗从首都金沙萨（Kinshasa）运到偏远的村庄，然后这些村庄只能通过直升机或通过该国东部的血腥冲突地区到达。

还有一个挑战：从离开仓库到开始使用疫苗，疫苗必须保持在2°C至8°C之间——在频繁停电的热带环境中。必须对卫生工作者进行安全注射的培训，这比将液体脊髓灰质炎疫苗滴在孩子的舌头上要困难得多。疫苗为粉末状，必须与无菌稀释剂一起配制，然后在6小时内使用。它还有十个剂量的小瓶。由于担心浪费，只有几个孩子出现在一个疗程中，疫苗接种者有时会犹豫是否要打开一个疫苗。

最重要的是饱受腐败困扰的国家问题。当父母力所能及时，诊所必须开放，并且必须给疫苗接种者付费或不给他们接种疫苗。

而刚果民主共和国一直在与埃博拉、霍乱和黄热病以及现在的冠状病毒爆发作斗争，大多时候医务人员都是捉襟见肘。而且麻疹如此之多，以至于它通常比其他疾病的优先级低。除了这些暴发外，刚果（金）不仅面临政治挑战，而且还面临着长期的内战。瑞士日内瓦世卫组织的医学流行病学专家和全球麻疹专家Katrina Kretsinger说，当处于消防模式时，很难坐下来说“这事需要从长远角度来看。”

刚果民主共和国的大规模疫苗接种运动困难重重

钱是一个主要问题。 Masresha说，在刚果（金），疫苗接种运动每名儿童的费用约为1.80美元。国际捐赠者承担了部分费用，但刚果（金）需支付一部分。2010年，刚果民主共和国无法筹集资金，并取消了预定的竞选活动。年底爆发的疫情肆虐了30多个月。2013-14年和2016-17年的进一步运动没有覆盖足够的儿童。2019年6月，在年初病例激增至每周3500例之后，刚果（金）政府宣布这一流行病，为进一步获得国际援助打开了大门。到年底，已为1850万儿童接种了疫苗。

据世卫组织估计，已有348,000多例病例和6,500例死亡，但巴黎无国界医生组织（MSF）Epicentre研究机构的流行病学家Francisco  Luquero认为疫情要严重得多。他说，病例数仅反映去医疗中心的人数。至于死亡率估计，他们仅计算了麻疹病例后立即发生的死亡，而不是五年以内的。由于免疫失忆，疫情将对公共卫生产生深远影响。

根除的希望

疾病预防控制中心全球免疫部门的儿科医生兼高级顾问Steve  Cochi尤其对麻疹的全球伤亡感到沮丧，因为从生物学和技术的角度看，这种疾病本是可以根除的。与埃博拉病毒，黄热病或新型冠状病毒不同，它没有动物宿主，并且存在廉价有效的疫苗。 

由两个团队开发的一种新的疫苗输送系统——一个是疾控中心和与佐治亚理工学院和美光生物医学公司（位于亚特兰大）的合作，另一个团队是由位于澳大利亚悉尼的生物技术公司Vaxxas的合作，坚决倡导全球消灭麻风的 Cochi认为他们可能是“控制麻疹和消除麻疹的改变者”。该疫苗使用一种称为微阵列贴片的技术，该技术看起来像带有数百根微针的小圆形绷带，每个微针都携带少量的活冻干疫苗。轻轻一推即可在5分钟内将疫苗运送到皮下。

微针阵列可以使麻疹疫苗的运送更加容易

Cochi说，它非常热稳定，占用的空间很小，不必重新构造，而且不必担心安全性。但由于缺乏资金，麻疹斑块在开发中陷入了困境，尚未进行临床试验，尽管2020年底或2021年初计划进行的。

2010年，世卫组织的主要免疫战略咨询专家组（SAGE）宣布可以而且应该根除麻疹，但它并没有建议目标日期。从那时起，倡导者一直在游说世界卫生组织，像天花和小儿麻痹症一样，发起了一场全球消灭麻疹运动并确定了完成日期。

但是，在去年10月的一次会议上，SAGE建议采用另一种方法：与其设定难以实现的根除截止日期，该小组建议等到实际成功之时（例如5年之遥——在全力消灭疾病之前）。这样做将需要将两剂麻疹疫苗的常规免疫率提高到从未达到的水平。刚果民主共和国是尚未向其政权增加第二剂药物的20个国家之一。甚至还不够。根除还取决于提高群众运动的质量并使用改进的疫苗。麻疹专家说，这些目标距离很远。

冠状病毒危机

冠状病毒大流行给麻疹控制工作带来了又一巨大打击。3月26日，专家咨询小组建议各国暂时停止所有预防性大规模疫苗接种运动，包括针对麻疹的运动。Linkins说，已经有23个国家暂停了定期的麻疹运动，其他国家可能也将效仿。他说，这意味着将有7800万儿童无法按计划接种疫苗。但是，刚果民主共和国正在继续应对疫情。

Linkins说：“我们必须保护弱势人群免于COVID-19的传播，”但限制麻疹免疫活动将造成“危险的免疫差距”。他说，建模人员才刚刚开始估算COVID-19对麻疹控制的影响，但很明显，国家必须在大流行消退后能够迅速恢复其运动。

随着运动的取消和仅一剂疫苗的全球麻疹免疫率停在86％，暴发的持续周期将继续。刚果民主共和国的爆发将平息，但 Masresha表示这将是“暂时的胜利”：病毒将反弹。

参考：doi：10.1038 / d41586-020-01011-6