Lapidus术式结合Reverdin术式治疗重度外翻1例
2019-01-21 孙欣 赵国志 足踝外科电子杂志
近年来，中老年患者足病发病率日益增高，其中尤以重度外翻治疗难度较大。近期，唐山市第二医院足踝外科联合Lapidus术式和Reverdin术式治疗女性重度外翻1例，短期疗效满意。现报道如下。
近年来，中老年患者足病发病率日益增高，其中尤以重度外翻治疗难度较大。近期，唐山市第二医院足踝外科联合Lapidus术式和Reverdin术式治疗女性重度外翻1例，短期疗效满意。现报道如下。
病历资料
患者女性，53岁，农民。以“双侧趾向外侧偏斜10年，伴行走疼痛，肿胀2年，加重1年”入院。查体：双足第1趾向外明显偏斜，第1跖趾关节跖内侧突起，局部滑囊形成，明显红肿，压痛（+）。双足第1跖趾关节活动疼痛，主动活动范围：左侧背伸15°←→0°←→20°跖屈。双前足第2、3跖骨头区跖侧皮肤角质层增厚，质硬，轻度压痛。右足第2趾僵硬性锤状趾畸形，跖趾关节处压痛（+），趾间关节背侧胼胝体存在。双足跖楔关节松弛，双足纵弓变低，足底扁平，双足前足横弓松弛，双足趾末梢血运正常（图1）。
入院实验室检查未见异常。X线检查测量足部畸形角度，右侧：趾外翻角度（HAV）60°，第1、2跖骨间夹角（IMA）28°，跖骨远端关节面夹角（DMAA）21°；左侧：HAV49.5°，IMA28°，DMAA15°（图2）。结合病史、查体及辅助检查，诊断为：双侧外翻畸形（重度）；双足第1跖趾关节骨性关节炎；双侧第2趾骑跨畸形；双足第1跖楔关节不稳。
治疗过程：完善术前准备后，于椎管内麻醉下实行手术治疗。设计手术方案：双足第1跖骨基底截骨，双跖骨Reverdin截骨，第2、3跖骨颈截骨治疗。术中所见：①双足第1跖骨直径<25px，实行跖骨干及远端截骨无法完全纠正畸形，且术后截骨处固定稳定性差，不愈合风险较高；②术中明确证实第1跖楔关节不稳定，考虑单纯第1跖骨基底截骨无法达到良好效果；③患者HAV角度较大，且合并DMAA角度过大，为达到良好矫正畸形效果，需结合第1跖骨颈部截骨；④术中观察第1跖趾关节面软骨变性程度不重，故暂未考虑行跖趾关节融合（图3A）。综合上述术中发现，选择术式为“双足Lapidus+Reverdin截骨，第2、3跖骨头Weil截骨术”。手术顺利，术后矫形效果满意（图3B～D）。
讨论
外翻是常见的前足疾病，其发病机制及疾病进展受多种因素影响，患者晚期症状加重，非手术治疗效果较差，一般需行手术治疗。针对重度外翻，单纯软组织手术通常无法获得良好疗效，目前已很少应用，而以骨性手术作为主要治疗手段。跖骨截骨术式众多，术式的选择需参考多个足部骨骼角度测量结果。如IMA>20°的重度患者，考虑行第1跖骨干、近端截骨或跖楔关节融合术，此例患者术中测量第1跖骨干直径只有10mm，同时存在跖楔关节不稳，所以采用跖楔关节融合术。如存在跖趾关节不匹配，且DMAA过大者，一般首选Reverdin术式，或联合趾骨近端截骨（Akin）术式一同矫正畸形。但是相比Akin术式，跖骨远端楔形截骨（Reverdin术式）直接纠正关节角度，符合关节活动方向及生理机制，疗效较佳；缺点是可能存在跖骨头坏死的风险，术中采取保护跖骨头背侧和跖侧血供，可以有效避免。该患者实行Reverdin术式后，畸形纠正满意，未加用Akin术式。
随着对外翻发病机制研究的逐渐深入，目前对于合并存在第1跖楔关节不稳的外翻患者，有学者采用Lapidus术式治疗并获得良好疗效。诸多研究证实，第1跖楔关节过度活动或不稳可以加重外翻症状及畸形程度，同时也是导致外翻术后复发的重要因素。Lapidus术式主要针对第1跖楔关节明显不稳或第1跖楔关节炎的患者，但第1跖骨短缩、第1跖骨头过度抬高等并发症，导致疗效不满意。国内有学者认为，第1跖骨短缩以不超过2mm为最佳，否则转移性跖下疼痛发生率显著增高。
本例患者存在多种病理畸形，主要考虑为近端第1跖楔关节不稳，远端存在跖趾关节匹配不良，双足外翻角度较大，已存在第2、3跖骨头部跖侧异常负重区并疼痛。第1跖骨近端截骨无法到达良好效果，故选择Lapidus术式结合Reverdin术式进行治疗，并加用第2、3跖骨Weil截骨，纠正残存的多种畸形。患者术后短期效果尚满意。但近期随访因患者原因尚未实行，近、远期疗效需待进一步观察。该患者双足一次性手术，截骨部位较多，截骨处愈合情况及第1跖骨长度的保持，第1跖骨干旋转纠正效果，以及足部正常负重区的恢复，跖趾关节活动范围的恢复，术后是否会继发近端楔舟关节、距舟关节活动度过度增加，快速退变导致关节炎等并发症，均需密切观察及长期随访。
原始出处：
孙欣；赵国志； Lapidus术式结合Reverdin术式治疗重度外翻1例[J]； 《足踝外科电子杂志》 2018年01期
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