私自服用土三七致肝损伤，中药养生需慎重！
2019-05-13 袁伟红 毛伯能 医学界消化肝病频道
郭女士，67岁，因“反复腹胀1月余”于2019-01-09入院。患者入院2月余前开始服用土三七药酒，具体量不详。1月余前开始出现腹胀，伴有恶心，无明显呕吐；伴有食欲进行性下降，尿量减少；曾就诊于当地医院，予以输注白蛋白、利尿、保肝、抗凝、穿刺放腹水等治疗。
我国中草药一直被广泛使用，中医认为三七有散瘀止痛、补气摄血的功效，故常用于治疗跌打损伤、创伤出血、风湿骨痛等；然而此文中的三七一般是指产自云南的五加科三七（亦称参三七）(见图1，图片来自网络)。
图1 参三七
土三七是一年多生的草本植物，主要分布于我国华北、福建和江浙等地区[1]（见图2）。五加科三七不含吡咯生物碱（PA），而菊科的土三七含PA，因土三七同样具有止血、止痛等功效，容易与参三七相混淆，服用后可能引起肝功能损害，甚至导致严重的肝窦阻塞综合征（又称肝小静脉闭塞症，HVOD）[2]，不仅伤害身体，还可能致命。
图2 土三七
下面来看两个病例：
病例一
郭女士，67岁，因“反复腹胀1月余”于2019-01-09入院。
患者入院2月余前开始服用土三七药酒，具体量不详。1月余前开始出现腹胀，伴有恶心，无明显呕吐；伴有食欲进行性下降，尿量减少；曾就诊于当地医院，予以输注白蛋白、利尿、保肝、抗凝、穿刺放腹水等治疗。
入院查体：蛙状腹，腹部移动性浊音阳性，余无明显阳性体征。入院后实验室检查：生化功能：谷草转氨酶 50.3U/L，总胆红素 28.5umol/L，直接胆红素 19.5umol/L，白蛋白 28.5g/L，葡萄糖11.8mmol/L，尿素8.1mmol/L，钠129mmol/L；糖化血红蛋白 10.2%；CA-125 346.4U/ml；余无特殊。
2019-01-10行门静脉重建CT提示：1) 肝静脉及腔静脉肝段狭窄伴腹水，符合肝小静脉闭塞综合征；2) 门静脉主干充盈缺损，右支变细（见图3，图4）。
图3 肝实质密度减低，腔静脉肝段明显狭窄
图4 门静脉主干充盈缺损
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征（PA-HSOS）”，入科后于2019-01-11行HVPG、结果为21.3mmHg。考虑患者内科药物保守治疗效果欠佳，HVPG明显增高，即行TIPS治疗；术后第5天患者腹胀明显减轻，尿量明显增多；临床症状明显缓解后，予以带药出院。随访2月患者症状未反复。
病例二
陶先生，67岁，因“服用药酒2月余，腹胀1月余”于2018-10-24入院。
患者入院2月余前因“腰痛”开始服用土三七药酒，每天约1两，连续服用1月后患者自觉头晕而停用；1月余前开始出现腹胀，呈进行性加重，伴有乏力，食欲减退；尿量减少、色黄；伴有头晕，有咳嗽、咳白粘痰，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛；2018-09-14曾就诊于当地医院，予以输注白蛋白，利尿，保肝，穿刺放腹水等治疗，患者腹胀无明显缓解。
遂于2018-10-16至南京鼓楼医院门诊；行门静脉重建CT检查提示：1) 下腔静脉肝段起始段管腔变窄，肝左、中、右静脉显示不清，腹腔大量积液，考虑肝小静脉闭塞症可能；2) 肝脏及脾脏实质欠均匀强化；3) 双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全（见图5，图6）。
门诊遂拟“肝窦阻塞综合征”收住入院。患者既往有“腰椎间盘突出”病史10余年；有“高血压”病史20余年，长期服用“硝苯地平片”；有饮酒史40余年，平均5两/日，未戒酒。
入院查体：皮肤巩膜黄染，双下肺呼吸音低；腹部膨隆，移动性浊音阳性，余无明显阳性体征。入院后实验室检查：血常规:血小板计数 62×109/L；生化功能: 谷丙转氨酶 68.8 U/，谷草转氨酶 94.7U/L，总胆红素 67.6umol/L，直接胆红素 38.7umol/L，白蛋白 37.6g/L；CA-125 340.5U/ml；腹水检查提示漏出液；余无特殊。
图5 下腔静脉肝段管腔变窄
图6 肝脏实质强化不均匀
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征（”，入科后予以抗凝治疗，保肝、利尿等综合治疗；于2019-10-30行HVPG、结果为18mmHg。规律抗凝治疗2周后患者症状未见明显好转，考虑药物治疗效果欠佳，HVPG明显增高，于2018-11-15行TIPS治疗；术后症状逐渐缓解，于2018-11-22带药出院；随访3月患者症状未反复。
近些年来，国内报道的因服用含PA植物导致的HSOS病例数量呈现上升趋势，而且其中相当一部分患者没有得到及时诊断和恰当的治疗，导致预后不佳。PA-HSOS的主要临床表现包括腹胀、肝区疼痛、纳差、乏力、腹水、黄疸、肝大等[3]；患者多数在服用含PA植物后1个月内发病，也可经过较长时间后出现临床症状。
对于PA-HSOS，首先要加强宣传，教育群众认识含PA植物的巨大危害，为了避免发生该类中草药中毒事件的发生，群众切勿私自口服药酒。同时临床医生必须重视该类中草药的毒性作用，并及时、准确的诊断该类疾病，给予恰当的治疗。
(注：以上2个病例均来自南京鼓楼医院消化内科，为作者进修期间所接触的临床患者。)
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