地氟烷术中过敏1例
2019-11-05 胡悦 马国威 陶勇 临床合理用药杂志
患者，男，73岁，主因“外伤致右髋部疼痛伴功能障碍1h余”入院，伤后无昏迷、呕吐，无胸腹疼痛及心慌、气短等。入院查体：T36.8℃，P64次/min，R20次/min，BP163/84mmHg，腰背部压痛，疼痛以腰段为甚，椎旁压痛、叩痛，腰背部活动受限。右大腿上段畸形，肿胀压痛，可扪及明显骨擦感，活动障碍；右下肢外旋短缩畸形，短缩约2.0 cm。右下肢肢端感觉运动正常，末梢循环可。骨盆及其余肢体未
患者，男，73岁，主因“外伤致右髋部疼痛伴功能障碍1h余”入院，伤后无昏迷、呕吐，无胸腹疼痛及心慌、气短等。入院查体：T36.8℃，P64次/min，R20次/min，BP163/84mmHg，腰背部压痛，疼痛以腰段为甚，椎旁压痛、叩痛，腰背部活动受限。右大腿上段畸形，肿胀压痛，可扪及明显骨擦感，活动障碍；右下肢外旋短缩畸形，短缩约2.0 cm。右下肢肢端感觉运动正常，末梢循环可。骨盆及其余肢体未及明显异常。既往体健。
实验室检查：凝血功能：D-二聚体1.54mg/L；血常规：白细胞13.21×109/L、血红蛋白125g/L、中性粒细胞数10.41×109/L；肝肾功：谷氨酰胺转移酶72.6U/L。术前1d复查血常规：血红蛋白116g/L；凝血功能：D-二聚体4.74mg/L；红细胞沉降率96mm/h。
影像学检查：右股骨近端CT平扫+三维重建：（1）右股骨粗隆骨折，断端错位成角，周围见少许点状游离骨片影；邻近软组织肿胀；（2）左坐骨体、坐骨结节骨质破坏，中心密度均匀，约30HU，同侧股方肌肿胀。DR片：右侧股骨上段骨折，两折端对位、对线不良。腰椎CT：（1）腰2-3、3-4、4-5、5-骶1椎间盘轻度膨出；（2）腰椎退行性改变；（3）腰4椎体骨质破坏见软组织密度影，请结合病史进一步检查。
心脏彩超：左房增大，主动脉窦部稍宽，室间隔稍厚，二尖瓣后瓣环钙斑形成，三尖瓣反流（轻度），左室收缩功能测值正常，舒张功能降低。四肢血管彩色超声多普勒：右侧小腿肌间静脉血栓形成。腰椎平扫MRI：（1）腰4椎体骨质破坏，累及右侧椎弓，后缘骨性椎管变窄，病理性骨折可能，建议进一步检查，胸9、胸11、腰1、腰5及腰4椎体左侧附件结节状及片状异常信号，性质待定；（2）腰椎骨质增生，腰椎终板退变，腰椎信号不均；（3）腰椎椎间盘变性伴突出，邻近硬膜囊前缘受压；（4）腰背部皮下及部分肌肉肿胀，腰段黄韧带增厚。
诊断：1.右股骨近端骨折（wADDELLb类）；2.腰4椎体骨质破坏，性质待查。
麻醉及手术治疗：入手术室生命体征：P：92次/min，R：14次/min，BP：141/81mmHg；08：55分进行麻醉诱导：丙泊酚血浆靶浓度3μg/ml；舒芬太尼15μg，瑞芬太尼血浆靶浓度2μg/ml；顺式阿曲库铵7mg，7.0号插管顺利，麻醉维持：地氟烷vol%5.5；瑞芬太尼血浆靶浓度3μg/ml；输入乳酸林格氏液及聚明胶肽进行液体管理；09：45分手术开始，手术开始后10min，BP降至：85～95/45～55mmHg，P降至：60～70次/min。之后生命体征变化见表1，手术结束时间11∶20；麻醉结束时间11∶45；术后送患者返病房。
表1 术中患者生命体征的变化及处理
讨论
地氟烷是一种吸入麻醉药，其血气分配系数低，诱导和苏醒快，苏醒质量比其他全身麻醉药更佳。地氟烷用于心脏外科、神经外科、门诊手术、儿科以及其他手术领域的全身麻醉，与其他吸入性麻醉剂（氟烷、异氟醚、七氟烷）相比，具有更高的品质和更少的限制，其从机体的快速消除降低了上呼吸道和低氧血症有关的并发症的发生频率，促进人工通气的早期停止，减少嗜睡，促进术后肌肉张力的恢复。
近年来，国内外报道地氟烷可引起肝氧化性损害，其作用可被焦磷酸硫胺素对抗，此外，研究发现，过敏和自身免疫机制在地氟烷引起的肝损害中发挥着关键性的作用。报道称一例行结肠癌切除的老年患者，使用地氟烷进行全身麻醉后出现严重的急性肝损伤。在小儿麻醉中，使用地氟烷进行全身麻醉维持中，有一定比例的患儿术后出现苏醒期躁动，而使用七氟烷后其术后躁动的发生率则更高。
聚明胶肽也可引起过敏反应，其成分是健康牛骨或猪骨明胶水解制成的灭菌水溶液，输液中或输液后可发生低血压、心动过速、心动过缓、呼吸困难及荨麻疹等过敏反应。本例患者在使用聚明胶肽和地氟烷后发生脉搏氧饱和度、血压的持续性降低，气道压持续性增高等反应，在停用所有的麻醉药及聚明胶肽后，使用肾上腺素、甲强龙进行抢救，患者的血压、心率、脉搏氧饱和度逐渐回升至正常水平，气道压降低至正常水平。此后再次使用聚明胶肽输注，其生命体征维持稳定，然而，再次开启地氟烷进行吸入麻醉维持时再次出现脉搏氧饱和度、血压的持续性降低，气道压持续性增高等反应，立即停用地氟烷后其生命体征回升至正常，由此可初步诊断该患者在术中发生了地氟烷的过敏反应。
原始出处：
胡悦,马国威,陶勇.地氟烷术中过敏1例[J].临床合理用药杂志,2018,11(32):114-115.
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