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这个儿科病例,一辈子只能遇见一次!

2019-4-11 作者:蜡笔小新   来源:医学界儿科频道 我要评论4
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编者按

高能病例,行文过程中会留下一些蛛丝马迹,是判断疾病「真凶」的重要线索。

如果你是医生,你可能会从案例中「受益匪浅」;如果是非医学人员,你可能会感受到医生在与疾病战斗时有多么不容易。

温馨提醒:全文约8200字,阅读需要15分钟左右。

小易(化名),8岁的小男孩,家中独苗,十分受宠。小朋友也没辜负家人的期盼,据说在学校读书还不错。40天前,学校寒假典礼,作为优秀的学生代表,他也获奖了。

但,故事也正是从颁奖典礼「开始」。

领奖时,小男孩出现双手、双脚僵硬,随后倒地。据悉,倒地时人还是清楚的,持续约5分钟后才自己慢慢缓过来。缓解后运动正常,但是情绪激动时又会再次出现双手、双脚僵硬,每次持续数分钟后自行缓解,有时候伴有呕吐。

那么问题来了:

1.作为初诊医生,你倾向小易是哪一系统疾病?(单选)(  )

A.神经系统疾病
B.内分泌系统疾病
C.消化系统疾病
D.风湿免疫
E.血管疾病

2.如果考虑为神经系统疾患,你倾向哪一种疾病?(单选)(  )

A.自身免疫性脑炎
B.颅脑外伤
C.颅脑肿瘤
E.其他

当地医院考虑为“积食”,予静脉输液治疗2天后好转。

半个月前,小易出现容易疲惫、乏力,自觉心跳快,并时有心悸,有时候行走姿势还比较怪异。

3.作为接诊医生,你会给小易做什么检查?(多选)(  )

A.心电图、心脏彩超
B.脑电图
C.头颅磁共振
D.甲状腺功能
E.常规(血常规、大便常规、尿常规、生化、凝血等)

患儿到当地中心医院查脑电图示轻度异常脑电图,头颅磁共振(MR)检查提示桥脑、延髓和颈髓异常信号,考虑炎症病变。

到某中心医院住院治疗,测量血压偏高(具体不详,家属诉收缩压170mmHg左右)。查电解质示血钠、血钾、血氯低,脏器生化大致正常;腹部CT平扫及增强见左肾增大,双侧肾上腺未见明显异常,甲状腺彩超正常。

当地诊断考虑“1.延髓、桥脑、颈髓病变查因:颅内感染?免疫性脑炎?2.高血压性心脏病3.肾炎综合征4.严重低血钾、低血钠、低血氯、低血钙”,给予人免疫球蛋白(2g/kg)、补液、纠正电解质紊乱,硝苯地平及卡托普利降血压等治疗。

患儿表现涉及心、脑、肾、肢体、血管及内分泌电解质紊乱,是什么疾病可以同时累及全身多系统、多器官呢?考虑到病情复杂,进一步转至广州某中心急诊科。

急诊科查血气提示代谢性碱中毒、严重低钾血症、低钠血症、低氯血症;心电图示窦性心动过速、左室高电压;腹部B超:左肾增大,肾盂分离,肾衰声像图改变。肝、胆、脾、胰未见明显异常。右肾未见明显异常。心脏彩超:左室壁增厚。由于患儿出现严重的电解质紊乱,请内分泌科会诊,考虑巴特综合征(待查)收入院。

巴特综合征
巴特综合征是一种常染色体隐性遗传病,其临床特征为严重低钾血症和代谢性碱中毒,伴有高肾素、高醛固酮血症、肾小球旁器增生和肥大及肾小管保钠和浓缩功能障碍。

本病是由于离子通道Na-K-2Cl基因突变引起的临床综合征,发病率19/100万。

明确诊断年龄跨度大,最小孕20周,最大50岁,常于儿童期起病,5岁前出现症状占半数以上。

4.你认为小易是巴特综合征吗?(单选)(  )

A.是
B.不是

入院后查内分泌激素高血压四项肾素、血管紧张素和醛固酮均分泌升高,考虑RAAS系统亢进,肾上腺四项、ACTH、甲状腺功能、甲状旁腺素均正常。进一步询问病史得知,患儿近2年有多饮多尿,夜间饮水1~2次/晚,夜尿1~2次/晚。根据对患儿的饮水量估测,初步判断存在尿崩症。巴特综合征可以解释患儿出现严重低钾血症、代谢性碱中毒、继发肾小管损伤及尿崩症等情况。而低钾血症可以引起四肢麻木、僵硬,肌无力、疲惫和乏力等情况,从而出现倒地。

但是,巴特综合征通常有个特点:无高血压及水肿且对外源性血管紧张素II无反应;而且巴特综合征也解释不了脑脊髓多发异常信号。因此,内分泌科断定患儿的疾病不能用巴特综合征解释,鉴于头颅MR提示多发异常信号,转至神经科进一步治疗。

那么,患儿出现多系统、多器官功能障碍,有没有哪一种神经系统疾患可以解释呢?

神经科予查脑脊液常规、生化:白细胞1.0×10^6/L、蛋白1.03g/L,涂片、病原学、培养阴性;神经免疫:自免脑抗体及寡克隆抗体(血、脑脊液)、自身免疫性周围神经病、中枢神经系统脱髓鞘疾病检测阴性。

5.通过上述检查,你认为小易是什么病?(单选)(  )

A.自身免疫性脑炎
B.颅内感染
C.脑脊髓炎
D.肾脏疾病
E.其他

急性播散性脑脊髓炎
急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的主要累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘性疾病。

患儿颅内多发异常信号,ADEM可以解释患儿出现四肢僵硬、倒地、姿势异常等神经系统表现。ADEM累及脑干,可导致植物神经功能紊乱,进而引起高血压、电解质紊乱,同时可能损伤心脏和肾脏等脏器,表现为心动过速、心慌心悸。似乎ADEM可以解释患儿出现的大部分临床表现。

神经科考虑患儿可能为脑脊髓炎,予纠正电解质、甲强龙冲击等治疗5天。

期间曾有一个小插曲,一线医生给患儿多次测量血压无法测及,上级医生手动血压计加压至超过250mmHg仍无法测及血压。予心电监护及电子血压监测,治疗期间监测血压为93-132/60-90mmHg。

6.患儿血压测量不到,你如何考虑?(单选)(  )

A.手动血压计坏了,以电子血压监测为准即可;
B.血压测量方法不对,继续重新多次测量血压;
C.患儿没有头晕、头痛、呕吐等颅内压增高表现,由此推断电子血压计的血压测量值是可靠的;
D.患儿血压高于加压值,所以无法测及,继续增加压至听诊肱动脉搏动消失;

经过积极治疗,患儿的临床表现并没有好转,反而出现双眼不能视物,伴肢体末端肌张力增高,随后出现失神,意识不清,呼之不应,持续约1分钟,予咪达唑仑静推后症状缓解。

治疗第6天,患儿出现胸闷、心悸、颈部疼痛,多饮多尿较前加重,一天饮水量及尿量高达7000ml,内环境紊乱难以纠正。考虑病情危重,请PICU会诊,转PICU进一步治疗。

7.患儿病情进一步加重的原因是?(单选)(  )

A.脑脊髓炎加重
B.脑水肿、颅高压
C.严重高血压
D.尿崩脱水、休克
E.其他

转入PICU时,患儿神志清晰,对答如流,无头晕、头痛、呕吐,眼底检查可见眼底血管迂曲、视乳头轻度水肿,时有心悸,予心电监护、开放中心静脉及有创血压监测,监护仪显示如下:


图一:患儿转入PICU后,心电监护示患儿血压明显增高。

事实上,监护仪显示患儿血压波动于280-240/220-180mmHg之间。

那么,问题来了,患儿为何出现如此高的血压?

有医生提出,可能为急性脑脊髓炎累及脑干心血管中枢,引起恶性高血压;且恰好这种脑脊髓炎又对丙球激素效果不好,才出现这种恶性高血压,即神经源性高血压。

8.你认为患儿血压升高是神经源性的吗?(单选)(  )

A.是
B.不是

9.患儿血压升高时,为何心率也明显增快?可能的病因是(双选)(  )

A.血压增高,心率快是正常的;
B.血压增高,一般情况下心率应该是反射性降低的;
C.神经源性高血压,心率也受中枢调节而出现增快;
D.肾性高血压,RAAS系统亢进导致心率增快;
E.虽然高血压,但由于某种原因导致压力感受器(颈动脉窦和主动脉弓)感受到的是低血压,反而进一步刺激血压增高、心率增快,形成恶性循环。

一般认为,调节血压的终末器官(肾脏、心脏和阻力血管),调节血容量、心输出量和周围血管阻力,最后决定血压的高低。

但是,中枢神经系统可通过丘脑下部、垂体的激素以及交感和副交感神经支配、参与调节此过程,在血压的调节和高血压形成过程中起重要作用,而由于此过程的异常所产生的高血压,称之为神经源性高血压(neurogenic hypertension)。

其特点是血压难以控制,服用多种降压药物控制效果并不理想,部分患者往往伴有三叉神经疼痛、面肌抽搐、耳鸣、眩晕等症状。如果有此类情形的一种或几种,则应高度怀疑神经源性高血压的可能。

那么,患儿是神经源性高血压吗?

我们知道,颅腔是一个相对密闭的骨性球形体腔隙,颅内的三种内容物包括脑组织、血和脑脊液,其中任意一种组分增加,都会导致其他一种或两种组分下降,导致颅内压增高。脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP)。

人体有较强的调节能力,当MAP保持在一定水平(50~150mmHg)时,机体可保持正常的CPP;若超过机体的调节能力,如MAP超过150mmHg,则CPP和ICP都会明显升高,从而导致颅内压增高和脑水肿。

小易出现严重的高血压,收缩压和舒张压都明显升高,MAP远远超过150mmHg的情况下,却没有出现严重颅内压升高的临床表现。如果患儿为脑脊髓炎控制不佳,导致短期内血压升高,那么,如此严重的高血压下,患儿一定会出现严重脑水肿、颅内压增高,并且会在短时间内进展至昏迷。

作为临床医生,我们需要判定现在是否需紧急降压治疗。现在有个关键问题:患儿血压是急性升高还是慢性升高呢?

患儿如此高的血压下,临床表现相对不突出,提示患儿可能是长期的高血压所致。况且,患儿出现左室壁肥厚提示为高血压心脏病,而高血压引起心肌肥厚是一个慢性的过程,由此可推断患儿高血压为一个长期的过程。

10.患儿是原发性高血压还是继发性高血压?(单选)(  )

A.原发性高血压
B.继发性高血压

为什么我们首先需要知道是急性还是慢性的?

高血压急症
高血压急症(成人标准)是指短时间内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压大于130mmHg和(或)收缩压大于200mmHg,伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍和不可逆损伤。

高血压急症可表现为高血压危象或高血压脑病,如果不能在短时间内缓解病情,会导致心脑肾等重要靶器官损伤,甚至死亡。

患儿的血压显然已经超过上述标准,同时也有心脑肾等靶器官的损害,患儿血压并非短时间内升高,而是长期高血压所致的可能性大。但是,不能因此排除患儿高血压急症的可能,因为高血压急症多发生于原本有高血压患者,短时间内恶化所致。

与成人原发性高血压多见不同,儿童的原发性高血压相对少见,且儿童原发性高血压多为轻度升高。而小易血压收缩压最高达到280mmHg,舒张压高达220mmHg。这么高的血压,不只是在儿科少见,就算在成人也是极其罕见的。

中老年人血管弹性不如儿童,如果达到这么高的血压,出现血管破裂、主动脉夹层、颅内出血等风险是非常高的。因此,如此高的血压,很可能已经接近人类极限。

继发性高血压常见的病因见下图:


图二:继发性高血压的主要疾病和病因

11.你认为患儿是哪一类继发性高血压可能性大?(单选)(  )

A.肾脏疾病(肾实质、肾间质及肾小管等)
B.内分泌疾病(甲状腺功能亢进,嗜铬细胞瘤等)
C.心血管病变(动脉缩窄、完全性房室传导阻滞等)
D.颅脑病变(脑脊髓炎、脑肿瘤等)
E.其他(如药物等)

事实上,患儿入PICU时,笔者一个查体的小细节透露了患儿高血压背后的「真凶」。是什么细节呢?

恶性高血压
在成人,将舒张压持续大于等于130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿,肾损害突出,持续蛋白尿、血尿与管型尿,称之为恶性高血压。

根据上述定义,患儿显然达到了恶性高血压的诊断标准。虽然继发性高血压的病因非常多,但是能导致280/220mmHg这种人类极限的高血压的疾病并不是很多,首先考虑血管性原因和嗜铬细胞瘤。而随后的酚妥拉明试验阴性及尿香草扁桃酸阴性基本排除了嗜铬细胞瘤的可能。

我们知道,一般情况下,下肢血压较上肢血压高10~20mmHg。笔者测量了患儿的四肢血压,结果如下:

左上肢血压(袖带):230/160mmHg
左下肢血压(袖带):200/174mmHg
右上肢血压(有创):236/166mmHg
右下肢血压(袖带):226/190mmHg

患儿下肢收缩压比下肢低10~30mmHg,由此推断,患儿可能存在主动脉缩窄。查体发现患儿脐部至剑突之间隐约可闻及与收缩压一致的血管杂音,由此推断患儿可能为腹主动脉狭窄。

笔者还判断患儿可能存在肾动脉狭窄,理由如下:

(1)患儿血压爆表,并伴有明显多器官损伤;

(2)高血压合并低钾血症等电解质紊乱,提示患儿可能有一侧肾动脉狭窄,导致肾旁细胞过度分泌肾素,进而导致RAAS系统亢进,高血压四项证实了判断;

(3)患儿的肾脏CT和B超均提示患儿左肾和右肾大小差别显著,存在难以解释的非对称性肾萎缩。

此外,笔者还判断,患儿可能还存在颅内动脉狭窄可能,理由如下:

(1)患儿经颅彩色多普勒提示双侧大脑中动脉血流速度明显加快,左侧前动脉血流速度减慢;

(2)如此高的血压,而脑病的表现不显著,提示可能狭窄的血管起了缓冲作用;

(3)这么高的血压,如果是正常的脑血管,患儿肯定会有颅内压增高和脑水肿表现。

12.你同意笔者上述三个判断对吗?(  )

A.同意
B.不同意

上述3个判断是在血管造影检查出来之前就根据前期病史、症状及体格检查等就已经做出的推断,因此很快安排相应的血管造影检查。随后的检查证实了我们的判断,腹部血管CTA和头颅MRA示腹主动脉缩窄、肾动脉缩窄可能、颅内基地动脉纤细。


图三:患儿腹部CTA检查提示左右肾大小差距显著,肾动脉缩窄可能;


图四:腹部血管CTA三维重建及腹部血管彩超提示:腹主动脉中段(约位于左肾动脉分支处)呈局部缩窄状,内径约5.9mm,余段内径约11mm


图五:头颅MRA检查提示:颅内多发动脉纤细,以基地动脉纤细为显著。

而患儿出现的神经系统表现、神经影像学表现、肾小管功能损伤、尿崩症、心肌肥厚、心悸胸闷等改变则均为恶性高血压的并发症表现,由于篇幅所限,在此不做推演。

至此,患儿高血压病的解剖原因已经明确。那么,患儿出现多发血管病变的病理原因是什么呢?

血管病变导致恶性高血压的疾病,常见主要包括:(1)多发性大动脉炎;(2)结节性动脉炎;(3)纤维肌发育不良(FMD)。

13.根据上述资料,你认为患儿为哪种病变可能性大(  )

A.多发性大动脉炎
B.结节性动脉炎
C.纤维肌发育不良(FMD)
D.其他


图六:纤维肌发育不良的临床3种血管病变形态

其中,结节性动脉炎多累及中小动脉,暂不考虑。

纤维肌发育不良则多累及中等大小血管,以肾动脉和颈内动脉最常见,常为双侧对称病灶,动脉造影可发现特征性串珠样改变。也有个案报道纤维肌发育不良可累及大动脉,如肺动脉、主动脉等。患儿以腹主动脉、肾动脉和基底动脉病变为主,与典型纤维肌发育不良不完全相符,暂不考虑,但不能完全排除。

患儿血管累及部位符合多发性大动脉炎的表现,但多发大动脉炎CTA常有血管壁明显增厚、管壁钙化、轻度强化或无强化,管腔不同程度狭窄,病变阶段性分布,周围侧支循环形成,而患儿血管壁未见明显增厚、钙化、侧枝等改变,从这一点上说更符合FMD表现。

事实上,多发性大动脉炎和纤维肌发育不良可导致相似的血管狭窄,尤其是多发的内膜纤维组织形成的FMD在造影时与血管炎表现非常接近。此时,如果没有病理证据,二者鉴别极其困难。综上,患儿仍需进一步鉴别多发性大动脉炎和纤维肌发育不良。

经历人人有,不总结你就没有经验

现将该案例中,笔者的体会总结如下:

1
准确病史采集是去伪存真的法宝

「重病史,去伪存真,方能初步预判」。患儿在1~2年前就开始出现夜间饮水及夜尿增加,白天也有多饮多尿等表现。如果考虑患儿肾脏病变为高血压所致,多饮多尿都已常达1~2年,那高血压的病史应该更长。

况且,心脏彩超提示心肌肥厚,这绝非短期内形成,必定是长期的疾病影响所致的心肌重塑。这提醒我们患儿可能为慢性病程,而非急性病程。而如果能在一开始就定性为慢性病程,则可以排除掉许多干扰诊断的疾病,「病程的长短是鉴别诊断的重要组成」。

2
规范的技能操作是准确采集病史的关键

血压的测量,是临床技能中不起眼的操作,却是病史采集的重要组成。

患儿以神经系统表现为首发症状,并且头颅MR提示多发异常信号,会让医生误以为原发病是神经系统疾病。其中重要的转折点在于测量到血压明显升高,达到恶性高血压的程度。即便是成人,平常测量血压一般加压到180mmHg即可,需要加压到200mmHg以上的少之又少,而本案例曾试着加压到250mmHg都没能测及血压,患儿血压高达惊人的280/220mmHg,如此高的血压完全出乎临床医生的判断,是导致没有及时察觉患儿恶性高血压的重要原因。

正确的血压测量不是直接按经验加压到某个数值,而应该是先听诊肱动脉波动,一直加压到听不到动脉搏动,然后再放气,听到第一声搏动声为收缩压。

3
高血压一定要记得测量四肢血压

患儿在外院就已经发现有高血压,家长诉曾测到收缩压达170mmHg(但测量结果是否准确值得商榷)。

临床中,许多医生遇到高血压懂得区分原发性和继发性,继发性也知道要鉴别肾性高血压、血管性高血压和内分泌高血压等,但是据笔者观察很少人会关注高血压患者需要测量四肢血压。

本案例之所以能快速锁定疾病「真凶」,在于发现患儿恶性高血压后,及时测量患儿四肢血压,并发现下肢血压明显低于上肢血压(正常情况应该是下肢血压比上肢高10~20mmHg)。这是因为,测量四肢血压可以排除主动脉缩窄;单侧肢体血压降低或消失可见于多发性大动脉炎。

此外,腹部血管杂音的听诊,常可提示肾动脉狭窄或主动脉缩窄。 「重查体,明察秋毫,方能洞察真相」。

4
「反常」的地方往往暗藏杀机

俗话说,事出反常必有妖,遇到反常的地方,我们要多留个心眼。患儿出现双侧肾大小差异明显、不明原因心肌肥厚和多饮多尿的尿崩症表现等这些都是用急性播散性脑脊髓炎无法解释的。遇到不能解释的临床情况,应该多问一个「为什么」。「反常」的地方,往往是诊治突破性进展的关键。

5
电解质的变化常预示病根之所在

钠离子和钾离子,在电解质中的调节都受到水和Na-K-2Cl泵的调节。如果出现钠离子和钾离子一高一低通常意味着内分泌系统疾病,如先天性肾上腺皮质增生症(低钠高钾);如果出现钠离子和钾离子都升高,通常提示血液浓缩或脱水;如果出现钠离子和钾离子都降低,见于两种情况:一种是稀释性,即水多了,另一种是排除过多,如肾小管损伤,案例中的小易就是属于这种情况。「重病生,明确机制,方能掌舵转归」。

6
不能一刀切来确定治疗目标

患儿出现恶性高血压,由于长期高血压,机体已经「适应」这种高灌注状态,如果一味追求降到正常,可能会适得其反。140/90mmHg对于成人来说都已经是高血压,但是对于患儿来说如果将血压迅速从280/220mmHg下降到140/90mmHg可能会出现组织灌注不足等严重后果。140/90mmHg对常人来说是高血压,对于小易来说可能是休克。那么,降压目标就需要在临床治疗中边治疗、边评估,又称「滴定终点」(取自化学概念)。

真诚感谢

感谢急诊科、神经科、内分泌科、PICU及辅助科室等多科室的联合诊治,感谢来自神经科、内分泌科、免疫科、肾内科、PICU、心血管科、介入血管瘤科和影像科等参与病例讨论的专家代表,感谢精彩病例汇报的潘火云医生。

问题参考答案



注:文中问题为导向思考,所给的参考答案并非唯一正确答案,言之有理即可。



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caojiaoyang

曾经遇到一例类似的

(来自:梅斯医学APP)

2019-5-9 23:27:28 回复

180IwYM****(暂无昵称)

佩服佩服佩,终于找到真凶!

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2019-5-6 7:43:02 回复

188****8019暂无昵称

厉害,长见识啦

(来自:梅斯医学APP)

2019-4-13 20:19:52 回复

百草

666

(来自:梅斯医学APP)

2019-4-13 0:20:11 回复

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