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CIHFC2019丨许顶立教授:心衰管理早期干预策略——干预心衰,从LVSD开始

2019-6-25 作者:国际循环编辑部   来源:国际循环 我要评论0

编者按:心力衰竭(心衰)是全球的一个公共卫生问题,属各类心脏疾病发展的终末阶段,尤其是老年人群。因此,如果能进行心衰早期干预,或可改善患者预后,降低死亡率。鉴于此,南方医科大学南方医院许顶立教授在此次CIHFC 2019大会上从左室收缩功能障碍(LVSD)角度,解析了心衰早期干预的策略。



南方医科大学南方医院许顶立教授

心衰的发病及分期

目前,心衰发病率仍较高,患者临床结局差,负担重。每个人一生中发展到症状性心衰的概率为20%~30%,70岁以上人群中,每10人中有1人患心衰。症状性心衰预后差,中位生存期3~5年。我国中晚期心衰患者,平均年急诊次数2次。尽管,有很多治疗方法已被证明能改善心衰伴LVSD患者的预后,但症状性心衰阶段治疗效果有限。心衰治疗观念改变后,心衰5年死亡率男性从70%下降至60%,女性降至60%~45%。由于标准治疗在疾病晚期的应用,其对于心衰重构或心脏结构和功能的改善依然有限。

一般将心衰分为A期(心衰危险因素)、B期(结构性心脏病)、C期(临床心衰)和D期(顽固性心衰),其中,B期~D期可出现LVSD。LVSD指患者LVEF减低和/或局部室壁活动异常,包括无症状性LVSD与慢性收缩性心衰,无症状性LVSD属于慢性心衰分级B期。一般心衰A期和B期人群预后较好,死亡率显著低于C/D期。

聚焦国内外心衰指南

2013 ACCF/AHA心衰管理指南提出,大多数症状性心衰是由左室功能障碍引起,将心衰的阶段分为A、B、C、D四个阶段,体现重在预防的概念。2016 ESC急慢性心衰诊断治疗指南中,无症状性左室结构或功能出现异常变化(即左室收缩或舒张功能障碍),属心衰前阶段,预示不良预后。早期识别LVSD尤为重要,早期干预LVSD可降低死亡率。2018中国心衰诊断和治疗指南,将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段,并对无症状性左室收缩功能障碍的干预给出意见。

LVSD的患病率

LVSD的患病率取决于诊断切点,其中,无症状性LVSD是收缩性心衰的3~4倍。高血压中LVSD发生率达14%,糖尿病中LVSD发生率达16.7%。心肌梗死患者中,LVSD的比率达30%~60%。此外,LVSD常提示不良预后,且LVEF越低,心源性死亡率越高。

如何诊断和管理LVSD?

左室射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标,其他还包括左室短轴缩短率(FS)、心肌收缩能力,心肌应变率、心搏出量和心指数。评价左室功能可采用心电图、BNP或NT-proBNP、心脏磁共振、SPECT/PET和左室造影等。

2016年ESC心衰指南首次提出“中间范围射血分数心衰(HFmrEF)”,主要基于:传统上的心衰按照射血分数分为射血分数减低的心衰(HFrEF)与射血分数保留的心衰(HFpEF),两者在病因、机制、临床表现和治疗反应等方面具有不同特点。HFrEF研究资料主要来源于射血分数小于40%的患者,射血分数40%~50%为灰色区域。为激励关于射血分数40%~50%的心衰在发病机制,临床特点,治疗预后等方面的研究,提出该概念。

根据病因、生物标志物以及对治疗的反应,HFmrEF似乎更接近HFrEF。除密切临床观察,积极处理合并症以外,应在HFmrEF患者中及早启用神经内分泌阻滞治疗。目前,认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病,而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。HFmrEF的发病机制还不清楚,或可采用蛋白组学/基因组学研究。

美国/欧洲/中国指南一致推荐,无症状LVSD患者使用β受体阻滞剂,可预防心衰。BB和ACEI单独使用和联用可预防心肌梗死后无症状LVSD患者进展到心衰或出现冠状动脉事件。

总之,随着人口老龄化加剧,慢性病的发病率上升,医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长,使得我国心衰患病率持续升高。尽管,近20年来心衰治疗取得重要进展,但相对于冠心病,心衰的死亡率下降有限,一方面需探索新的治疗手段,另一方面需防治危险因素,早期干预心室重构。LVSD定义为LVEF减低和/或局部室壁活动异常,与左室重构密切相关,是常见的临床问题。传统上,LVSD的诊断切点为射血分数小于40%。近年研究提示,射血分数40%~50%更接近于收缩性心衰,需给予神经内分泌组织治疗。



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