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到底是什么病例?竟然引发了万人大讨论

2018/7/10 作者:赵桂宪   来源:“赵桂宪大夫”微信号 我要评论4
Tags: 讨论  NMOSD  癫痫  免疫  

本病例仅仅是我们在临床中遇到的万千病例中的一个,病例不难,但也不简单,为什么这么说?下面让我们看看这个病例讨论吧。

病史资料:

患者,女性,16岁。

主诉:上肢瘙痒2月,全身抽搐1月,视物模糊1周。

现病史:患者于2016.5无明显诱因下逐渐出现左上臂瘙痒,1周后瘙痒感扩散至颈项、右上臂,伴小便障碍,无明2显头痛、发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻。

2016.6.6体力活动后出现全身抽搐、口吐白沫、意识不清,持续10min可自行缓解,每2-3h出现一次,间歇期神志不清。至XX市人民医院,查体示浅昏迷,颈强直,四肢腱反射(++),双侧巴氏征可疑阳性。考虑颅内感染、继发性癫痫,予抗病毒、抗炎、降颅压、防治癫痫发作治疗,起病一天余后无发作。腰穿脑脊液生化正常,白细胞13*10^6/L,予甲强龙500mg冲击治疗。患者仍浅昏迷状态。

2016.6.10至XX省立医院,予甲强龙冲击(0.5g*6天)治疗1天余后,患者意识水平好转,双下肢不能移动。颈椎MRI增强示颈2-5水平异常信号,炎性病变;视觉诱发电位:右侧P100波潜伏期延长;轻度异常脑电图(低电压、稍多慢波)。ANA 1:10000,外院自免脑、AQP4抗体阴性。予丙种球蛋白冲击治疗(20g*5天)、营养神经、控制癫痫发作。治疗后患者神清,四肢肌力基本正常,7.1出院后强的松10#qdpo,5天减1#。

2016.07.8患者诉出院后逐渐出现左眼视物不清,7.8无明显诱因下出现头痛、呕吐,为双额部胀痛,疼痛约5分,喷射性呕吐4次,为胃内容物。至我院急诊,予甲强龙80mgqd、七叶皂甙治疗,患者头痛较前稍好转,无呕吐,视力无好转。7.13收住入院。患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。

入院前用药:甲强龙80mg、qd,奥卡西平150mg、bid,丙戊酸钠0.2g、tid,雷贝拉唑10mg、qd,七叶皂甙。

既往史、个人史、家族史:无殊。

入院体格检查:

T:36.4℃,P:64次/分,R:13次/分,BP:108/63mmHg。

神清,计算力稍差,近事记忆好。颈稍抗。

颅神经:左眼:鼻侧偏盲,近视力:FC/30cm。瞳孔5mm,等圆,直接对光反射迟钝,间接对光反射可,RAPD(+)。右眼可。余颅神经-。

四肢肌力:双上肢:近端肌力5-,远端肌力4;双下肢:近端肌力4,远端肌力4,肌张力可。

右跖反射++,左肱二头肌反射+,余四肢腱反射-,双侧巴氏征+。感觉可,共济可。

以下为当天全国各地医生定位定性诊断汇总:

总结病例特点:

1.女性,16岁。

2.亚急性起病,主要症状为上肢瘙痒2月,全身抽搐1月,视物模糊1周,伴小便障碍。

3.既往史、个人史、家族史无异常。

4.查体:计算力稍差,颈稍抗。颅神经:左眼:鼻侧偏盲,近视力:FC/30cm。瞳孔5mm,等圆,直接对光反射迟钝, RAPD(+)。四肢肌力:双上肢:近端肌力5-,远端肌力4;双下肢:近端肌力4,远端肌力4。右跖反射++,左肱二头肌反射+,双侧巴氏征+。

5.辅助检查:ANA 1:10000,外院自免脑、AQP4抗体阴性。颈椎MRI增强示颈2-5水平异常信号,炎性病变;视觉诱发电位:右侧P100波潜伏期延长;轻度异常脑电图(低电压、稍多慢波)。

定位诊断

1.抽搐、意识障碍-广泛皮层受累
2.左眼视力下降,直接对光反射迟钝,间接对光反射可,RAPD(+)-左侧视神经
3.小便障碍、颈髓异常信号-颈髓病变
4.四肢力弱、双侧巴氏征阳性-双侧锥体束
5.颈强-脑膜

定性诊断:

青年女性,急性起病,进展快,激素治疗有效。结合片子及脑脊液,免疫治疗有效,故定性首要考虑为免疫炎症,NMO、MS、白塞或干燥及狼苍等免疫疾病,有文献统计首发症状为瘙痒的NMO可占到40%左右,AQP-4阴性,ANA 1:10000显著升高,可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病,故考虑NMOSD,但颈强和癫痫不好解释。

1.目前资料看自身免疫性脑炎不太符合;
2.鉴于年龄+单向病程+丘脑受累+AQP4.等阴性,首先考虑ADEM;
3.结缔组织病如SLE、白塞病需要排除;
4.线粒体脑肌病(MELAS)?
5.副肿瘤;
6.肿瘤,尤其淋巴瘤需要鉴别, 因为淋巴瘤激素治疗可有一过性好转;
7.特殊感染也不完全除外。

病历资料:

——血生化:

血自身免疫抗体:ANA 1:1000,颗粒型。
血免疫球蛋白E:566.40ng/ml↑,余正常。
血清AQP4-IgG、自免脑抗体、血清神经元抗体谱、血清髓鞘相关蛋白抗体:均阴性。
甲状腺功能及抗体:甲状腺微粒体抗体(TMA):27.60IU/ml↑,甲状腺球蛋白抗体(TGA):89.60IU/ml↑,三碘甲状腺原氨酸:0.95nmol/L↓。
维生素 B1(VB1):45.23nmol/L↓。
肿瘤标志物:CA199:52.30U/ml↑。

——腰穿:脑脊液常规、生化、脱落细胞、病原学检查:均未见异常。

辅助检查:

2016-07-14:双眼BUT 5s,眼底正常,双眼OCT 正常。

2016-07-15 头颅MRI增强:未见明显异常。

2016-07-15 颈髓MRI增强:C1-C5节段颈髓肿胀伴异常信号。

2016-07-15 全身浅表淋巴结B超:未见明显异常。

2016-07-15 腮腺同位素:双侧腮腺摄取和分泌功能减低。

2016-07-19 骨密度检查:T值 -3.2和-1.3,Z值 -2.9和-1.2,骨密度低于同龄人。

2016-07-20 VEP:左侧P100波未引出,右侧P100波潜伏期正常范围。

2016-07-25:schirmer R>15mm,L>15mm;眼底正常;左RNFL测不出。

2016-07-26 脑电图:正常脑电图。

影像资料

2016.6.14





2016.7.6



2016.7.15



患者治疗经过汇总:



大家首先考虑的是NMOSD,那我们就先来理理NMOSD近20年诊断标准的演进吧:

NMO的诊断标准,1999年



NMO的诊断标准,2006年



视神经脊髓炎谱系(NMOSD,2007年)

1.NMO谱系病是以血清中存在NMO-IgG抗体为标志。

2.NMO谱系涵盖了NMO及NMO相关疾病,NMO相关疾病主要包括(1)NMO的局限型:包括特发性单次型或复发型长节段脊髓炎(MRI显示脊髓病灶≥3个椎体节段),以及复发性或双侧同时受累的视神经炎;(2)亚洲视神经脊髓型MS;(3)视神经炎或长节段脊髓炎伴发系统性自身免疫性疾病(4)视神经炎或脊髓炎伴NMO典型的脑病变,如下丘脑、胼胝体、脑室旁或脑干等。

成人NMOSD诊断标准,2015年

最关键的核心症状及附加条件:



更多更详细诊断标准参见: Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. Neurology.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders. 2015, 14; 85:177-89.

目前考虑诊断:NMOSD

可能有些人会持有不同意见,但这个诊断是目前状态下能给出的可以解释所有症状的一个比较合理的诊断,同意大家继续保持不同意见,NMO的诊断标准不断在变,而且还会变下去的,所以不需要大家目前完全一致,就是要有不同的意见,有不同的声音,这样才能更快进步……

那么问题来了:既然考虑NMOSD,大家以往见过以癫痫起病的NMOSD吗?癫痫原因是什么呢?

我们回顾一下患者入院前6.6-6.8的出院小结可以看到,血钠最低时曾达到过113mmol/l,渗透压在6.6--6.18之间一直偏低。









好的,癫痫的原因我们就很好理解了:水电解质失稳,血钠、血渗透压过低,大脑皮层广泛受累,弥漫性肿胀所致。

那问题又来了,为什么会低钠、渗透压降低,水电解质失稳呢?

那请大家再仔细看看磁共振片子 :

2016.6.14





下丘脑受累,这个可以解释为什么会出现电解质紊乱。

(下丘脑的作用:下丘脑是间脑的组成部分,是调节内脏及内分泌活动的中枢。它不仅通过神经和血管途径调节脑垂体前﹑后叶激素的分泌和释放﹐而且还参与调节 自主神经系统﹐如控制水盐代谢﹑调节体温﹑摄食﹑睡眠﹑生殖、内脏活动以及情绪等。)

到这里,我想患者的诊断告一段落了,病初的癫痫和意识障碍也可以合理解释了。对于临床医生来讲,把患者的诊断搞清楚,合理解释所有的症状和体征是非常重要的,可是,对于患者和我们看病的基本需求来讲,再高大上的分析都不是那么重要的,因为患者只看一条:看疗效,我们自己心里也清楚,你就是把诊断搞得再清楚,再天花乱坠,如果对患者的疾病治疗没有用,那就是没用。

所以,我们就要说说患者的治疗问题,在说到治疗问题时,我们着重考虑一下几个问题:本患者是否需要预防复发治疗?如果用,用什么?如何选择?

那就不得不提到我们 MDT 前期提出的“中枢神经系统免疫病的四个诊断和两个评估”,这个可以算是我们在临床实际操作过程中对中枢神经系统疾病进行诊疗评估的经验总结,可以作为参考。

患者随访计划及结果:

2016年8随访:

患者左眼有光感,视物差,偶见物体颜色,无头晕头痛、恶心呕吐、四肢乏力等其他不适,查体:右跖反射++,左肱二头肌反射+,余四肢腱反射-,四肢肌张力可,双上肢近端肌力5-级,远端肌力4级,双下肢肌力4+级,双侧巴氏征阳性。

2016年9月随访:

左眼视力恢复欠佳,眼前40cm数指,肢体麻木较前明显好转,余无特殊不适

2016年10月随访:

患者症状大致同前,血ANA:1:100

颅脑磁共振:病灶较前好转。



颈髓磁共振:C1-2,C2-3层面脊髓内可见少许异常信号

患者目前因免疫系统评估无特殊异常指标,故目前治疗方案为激素缓慢减量,继续随访、评估……

最后总结:

我科李振新博士长期专注于中枢神经系统免疫病的临床诊疗,具有丰富的临床经验,对本病例他提出了自己的一些体会:我感觉目前大家对神经免疫病的关注度很高,这是个好事情,不过我觉得在这一领域里面也存在一些问题,提出来与大家共勉:

1)诊断方面:过度依赖于影像和化验检查,忽略了临床总结,其实临床医生还是要注重对症状和体征的分析以及对整个疾病病史的把握,着眼于神经系统,也要想到病人的整体状况和其他系统的症状体征。

2)鉴别诊断方面:无论是脱髓鞘还是脑炎,都要谨慎除外其他疾病,特别是一些可治疗的、能确定病因的疾病,我们一般推荐的顺序是先要除外感染(这方面很不足),第二是肿瘤和副肿瘤,第三是系统性免疫病和血管炎,还要格外注意一些药物或毒物(如一些单抗,FK506,化疗药,驱虫药等),以及代谢性疾病。

3)治疗方面:目前的指南我个人认为都只是一个建议而已,不能作为临床用药的参考,一定要慎重选择的药物,治疗的时机,以及合适的剂量,要考虑整体的治疗策略,不要只想一时的有效,因为我们的免疫病是不能治愈的。治疗中要讲究几个重要原则:a 顺势而行(对病人充分的评估) b 相机而动 (仔细的观察病情变化,做出及时调整)c 适可为止(掌握治疗的度,达到新的免疫平衡最重要)。目前,新药,新治疗确实很多,但是对临床医生来讲,你最好用的武器还是你用过的,用的顺手的武器,不要盲目应用新药,创造治疗方法。

笔者总结:

我今天的病例绿色环保无坑,只是想借此病例引发大家的讨论和思考,本病例简单处可见复杂,思考远比套指南套标准来得更有意义一些。这个世界不缺知识,也不缺乏拥有很多知识的人,我希望通过这样一个病例让大家把相关知识串起来,并引发思考,这就是本病例讨论的价值所在。

非常感谢大家的支持和鼓励!

感谢我们中枢神经系统免疫性疾病MDT的各位成员,感恩、感谢成长的路上大家一路相伴!


中枢神经系统免疫性疾病MDT的活动照

作者寄语:在2016年10月26日,也就是我们周三下午专病门诊结束后,我参加了李神经群病例讨论,这个病例由我出,由全国各地近万名医生参与了本病例的诊疗过程的讨论,虽然本病例仅仅是我们在临床中遇到的万千病例中的一个,病例不难,但也不简单,为什么这么说?因为病例可以套指南来诊断,但也有其特殊的临床表现,我希望从这一个简单的病例中引出一系列的问题,进而引起大家的思考,最终籍此病例提高神经内科甚至神经外科、内科临床医生们对本病的认识和临床实践的能力。讨论非常热烈,尽管有不同的声音,但我们就是要这个效果,原因是首先本病的诊断标准从初次制定到现在近20年的时间已经修订了好几版,而且还会不断被修正、完善,另就是只有大家有不同意见,有不同声音,才能百家争鸣,百花齐放,才能共同进步……

作者介绍


赵桂宪 
复旦大学附属华山医院神经内科

赵桂宪 复旦大学附属华山医院神经病学专业主治医师,临床医学博士。2000年毕业于西安交通大学临床医学院,获医学学士学位。2008年博士毕业于福建医科大学。2010年赴加拿大温哥华UBC大学进行短期MS临床研究培训。擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断,对神经遗传变性病和周围神经病也有一些自己的心得体会。目前主要进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究。主持完成多发性硬化国家自然基金1项,曾以第一骨干参与1项中国-加拿大多发性硬化合作课题,并曾参与完成研究生导师的国家自然基金和省级自然基金多项。

原始出处:

Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrumdisorders.Neurology.2015, 14; 85:177-89.



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189****9606暂无昵称

增长见识了

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2018/7/15 12:40:22 回复

白袍甘道夫

学习了

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2018/7/12 13:24:37 回复

明心见性

非常好.学习了.谢谢分享

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2018/7/11 12:34:45 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享

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2018/7/11 5:53:44 回复

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