加载中........
×

专家答疑:“金三角”能否改善舒张性心衰或右心衰预后?

2018-12-9 作者:朱燕林、方理刚 北京协和医院心内科   来源:中国心血管杂志 我要评论3

“金三角”治疗即肾素-血管紧张素系统抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,ACEI/ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。诸多循证医学证据确立了“金三角”治疗适用于左室射血分数(LVEF)下降的心衰患者,是治疗LVEF减低心衰患者的基石,可以降低此类患者的全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险,但其在舒张性心衰或右心衰治疗中的作用尚需探索。

舒张性心衰即射血分数保留的心力衰竭(HFpEF),其诊断标准为左室射血分数(LVEF)50%或以上、利钠肽(BNP)升高,并合并左室肥厚和(或)左房扩大或心脏舒张功能异常。同时需要排除患者症状是由非心脏疾病引起的。在诊断不明确时,可进行超声心动图或有创检查明确左室充盈压是否升高。心房颤动、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病可以作为HFpEF的基础疾病。因基础疾病的不同,病理生理机制差异很大,对于HFpEF的患者需要注意个体化和综合性治疗。

有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂治疗。TOPCAT研究亚组分析显示,螺内酯可以降低HFpEF患者的因心衰住院风险。因此,对于BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者,可考虑使用醛固酮受体拮抗剂。

针对引起HFpEF的基础疾病治疗非常重要:

--高血压是最重要及最常见的HFpEF病因,有效控制血压可以降低心衰住院、心血管事件及死亡率。

--合并冠心病的HFpEF患者应积极药物治疗或联合血运重建术。

--房颤患者控制心室率或尝试恢复并维持窦性心律。

--糖尿病患者积极治疗并有效控制血糖。

临床研究如PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等未能证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。

新的药物沙库巴曲缬沙坦可能为HFpEF的治疗带来转机。PARAMOUNT试验表明,沙库巴曲缬沙坦可改善HFpEF患者的左心室心肌形变能力,降低N末端B型利钠肽原(NT-proBNP),缩小左房体积。在PARAMOUNT试验基础上的PARAGON-HF研究以心血管疾病死亡或心衰住院为硬终点,有望明确沙库巴曲缬沙坦在HEpEF人群中是否优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

引起右心衰竭的病因包括伴有右室受累的原发心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病(先天性心脏病、瓣膜性心脏病)以及压力负荷增加的疾病(各种原因所致的肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄)。目前尚无针对右心衰竭治疗的大规模随机临床试验,而且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。治疗原则为积极治疗导致右心衰竭的上述原发疾病,减轻右心前后负荷和增强心肌收缩力,维持心脏收缩同步性。同时纠正感染、妊娠或分娩、高原反应等诱发因素。可以选择利尿剂降低前负荷,血管活性药物改善脏器灌注。而“金三角”治疗尚缺乏改善右心衰预后的证据。



小提示:78%用户已下载梅斯医学APP,更方便阅读和交流,请扫描二维码直接下载APP

只有APP中用户,且经认证才能发表评论!马上下载

topnew

厉害厉害继续学习

(来自:梅斯医学APP)

2019-1-2 10:51:42 回复

医者仁心

学习了

(来自:梅斯医学APP)

2018-12-9 14:44:16 回复

ylzr123

好文,值得点赞,更值得收藏!慢慢领会学习的。给点个赞!

(来自:梅斯医学APP)

2018-12-9 14:26:38 回复

web对话