这款注射剂修改了说明书，但是……
2018-05-24 乐也 赛柏蓝
为进一步保障公众用药安全，近日，新成立的国家药品监督管理局决定对葡萄糖酸钙注射液说明书“禁忌”和“注意事项”项进行了修订，增加 3 则“禁忌”项、增加 1 则“注意事项”。
为进一步保障公众用药安全，近日，新成立的国家药品监督管理局决定对葡萄糖酸钙注射液说明书“禁忌”和“注意事项”项进行了修订，增加 3 则“禁忌”项、增加 1 则“注意事项”。
葡萄糖酸钙注射液是每年临床使用量超过2亿支的基本药物，但是该药物的常用规格——葡萄糖酸钙注射液(10 mL：1 g)由于自带“过饱和”的“天然缺陷”，成为各省药品质量公告中不合格产品的“常客”。
盘点2012年至今全国各级药监局网站公告，陆续共有45期质量公告或抽检公告显示，10ml：1g品规的葡萄糖酸钙注射液因“可见异物”被列为不合格产品批次，波及十几家涉药企业。
实际上，此次药品说明书的修改是顺应一直以来产业人士和公众的呼吁和诉求的。
“过饱和”是“罪魁祸首”
针对药品说明书的“注意事项” ，此次修改提出，“注意事项”中应有对本品结晶问题的相关表述：葡萄糖酸钙在水中的溶解度约为 3.3%，故本品为过饱和溶液，可能会出现结晶现象。
国外同品种说明书中提出如有结晶，水浴加热复溶后可使用。但目前暂不推荐结晶后使用。
针对药品说明书的“禁忌”，此次修改提出增加三则内容：1、对本品中任何成份过敏者禁用；2、应用强心苷期间禁止使用本品；3、高血钙症患者禁用。
实际上，现有临床资料表明，由于过饱和问题，葡萄糖酸钙注射液(10 mL：1 g)在生产和低温储存中经常会有“可见异物”——白色沉淀物析出，引发多种不良反应。
由于该品规的过饱和问题，很多企业采取了加入适量的包括乳酸在内的多达8种助溶剂来防止析出。但是，这些助溶剂的危害和不良反应尚不明确，也不排除有患者对助溶剂成分过敏，增加助溶剂等辅料会增大药品安全性的风险。以乳酸为例，在高浓度下会对人体的皮肤、眼、鼻、喉等有一定的刺激作用，对新生儿也有使用限制。
除上述问题外，葡萄糖酸钙注射液(10 mL：1 g)在临床使用的上的缺陷也不少，如与其他药物的配伍情况不理想，注射速度不好控制，在现有的稀释配置过程中还存在微粒或细菌带入的风险。
查阅已有医学文献，可以发现，由于“可见异物”、“过敏”、“与其他药物配伍不理想”，对葡萄糖酸钙注射剂(10 mL：1 g)不良反应的情况的刊载包括过敏性休克、心脏严重反应、过敏反应、异常反应、血管损伤、局部坏死、甲亢并发周期性麻痹及其他等。
不难发现，此次药品说明书修改的火力点，就是在保障临床用药的基础上，实现葡萄糖酸钙注射剂(10 mL：1 g)医生合理使用和患者用药安全。
单纯修改说明书还不够
不过一些临床医生和从业人士，也表达了一丝隐忧。
一位不愿具名的企业人士表示：“‘过饱和、容易析出沉淀’等剂型方面的“硬伤”才是该注射剂剂型在临床稳定性和安全性最根本的隐患。尽管药品说明书“注意事项”中明确了这些问题，但是却不提倡像国外那样可‘水浴加热复溶后可使用’，并明确表示‘但目前暂不推荐结晶后使用’。”
求其原因，主要是根据最新版《中国药典》明确规定，可见异物是指可以目测到的、大于50微米的玻屑、纤毛、白点、白块等不溶性物质，包括葡萄糖酸钙注射液中的析出物，即可视为不合格产品，临床不得使用。
也就是说该产品只要出现过饱和的问题，就被视同为不合格产品，根本进入不了临床，也就更谈不上根据药品说明书用药了。
实际上，目前，拥有该注射剂批准文号的57家企业中大部分企业因为产品出现不合格问题而已经停产。这也意味着很大一部分患者，包括链霉素中毒患者、硫酸镁中毒患者、低钙血症患者等有可能陷入无药可用的可怕境地。
此外，有临床医生也坦言，作为一款处方药，修改说明书后，也意味着对临床医生提出了更高的执业要求，即医生需要对药品承担效益/风险分析的责任，对患者不良反应发生负全责，这有可能会一定程度和范围内对医生的处方产生影响。
而相关生产企业在这种尴尬的处境中，想要进一步做医生的用药安全宣传培训，指导医生合理用药，也不免陷入尴尬的局面。这也会从一定程度上导致葡萄糖酸钙注射液 (10 mL：1 g) 这一品规药品的临床使用率下降。
对此，包括沈阳药科大学工商管理学院教授武志昂、沈阳药科大学药学院教授李清等学者和研究人士均表示，直接使用葡萄糖酸钙低浓度输液滴注能避免给药过快引起的不良反应，避免了析晶现象，且不需要稀释等配制过程，方便快捷。
实际上，2002年，我国已经批准上市了剂型更加合理、质量稳定、使用方便的1%100ml葡萄糖酸钙氯化钠注射液。
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