CSMO 2014：胃肠间质瘤伊马替尼治疗失败后的诊断与治疗

在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会会上，陈振东教授介绍了胃肠间质瘤伊马替尼治疗失败后的诊断与治疗。

伊马替尼治疗不能手术、复发或转移性胃肠间质瘤(GIST)的效果令人印象深刻，但但绝大多数病人最终会治疗失败面对死亡。病人治疗失败时的表现、临终前生存状态、失败后的治疗及其后的生存时间，值得进一步关注。

治疗失败的定义

伊马替尼治疗失败可分类为原发性耐药和继发性耐药。

原发性耐药的一种说法是，辅助治疗后肿瘤复发和（或）转移，但治疗时间并无明确定义。辅助治疗过程中出现复发与转移，当然可被认为是原发性耐药。另一种说法是早期耐药，指伊马替尼治疗6个月内肿瘤进展，有10％～15％的GIST为原发性耐药，这一比例与伊马替尼初始剂量(400mg/d或800mg/d)无关。

继发性耐药指伊马替尼治疗有效6个月以上出现的肿瘤进展，也有定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。继发性耐药常有二次基因突变，主要是kit外显子13和14 (激酶区)或外显子17和18(ATP结合区)突变。少见的有外显子15和l6的插入突变。继发突变的发生也与原发突变的基因类型有关，kit外显子11突变的易出现继发突变，外显子9突变的较少发生。野生型kit尚未发现kit继发突变者。PDGFR-α外显子14突变的患者较易产生18外显子D842V突变，kit外显子11突变的GIST也有继发PDGFR-α外显子18突变者。继发耐药偶可与kit受体扩增有关。kit外显子14的T670I突变预后较差，而外显子13和17突变的肿瘤增殖较慢。

药物毒副作用引起的治疗中断，不能简单归结为伊马替尼治疗失败，但同样要面临新治疗模式的选择。

治疗有效和失败所经历的时间

B2222研究表明，肿瘤对伊马替尼治疗的反应时间差别很大，部分病人服药一周左右即可看到明显效果，1/4患者要到23周才可以看到疗效，中位显效时间是12周。Verweij等^[7]研究显示，治疗失败多发生在治疗1～2年之后，中位时间为24～29个月。

在SSGXVIII/A10试验中，辅助治疗3年组随访3年与5年时无复发生存率分别为86.5％和65.5％，即超过20％的患者在辅助治疗期间无肿瘤复发，但停药2年内发生复发。

治疗失败后的选择

【手术】

【射频消融及化疗栓塞】

【放疗】

【二线及三线新靶点药物治疗】

【因伊马替尼毒副反应引起的治疗中断】

【化疗及其他药物】

【对症支持治疗】