5个月婴儿，血糖只有0.7！这个孩子究竟得了什么病？
2019-06-19 洗盆 医学界内分泌频道
最近，来自波士顿儿童医院的Yee-Ming Chan医生团队接诊了一名年仅5个月的婴儿，整个诊疗过程发表在了今年1月份的NEJM杂志。让我们一起去看看小家伙到底得了什么病。
《中国糖尿病防治指南》推荐成人非糖尿病患者低血糖症诊断标准通常为血糖<2.8mmol/L，而对于药物治疗的糖尿病患者，只要血糖≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。那么你见过年纪最小的低血糖患者是几岁呢？
患儿基本信息
年龄：5个月
性别：男
主诉：反复饥饿后呼吸急促7周，再发1天
现病史
患儿3月余前下午6点进食母乳量较前减少，夜间哺乳时间段，其母亲发现患儿出现发热（肛温：38.1℃，），呼吸急促症状，迫切吮吸母乳。遂送至当地医院。
当地医院辅助检查提示：白细胞：20300个/cm3(参考值范围：5500-18000个/cm3)，阴离子间隙26mmol/L(参考值范围：3-11mmol/L)，HCO3—：9mmol/L(21-32mmol/L)，血糖：10.1mmol/L(参考值范围：3.9-5.9mmol/L)，胸片及腹平片未见异常。给予头孢曲松及生理盐水注射后，患儿被送至第二家医院进一步治疗，入院后查体提示：体重5kg，身高：57cm，尿常规比重为1.005，尿PH：6，无尿酮，尿性状为无色透明，患儿入院观察48小时内一般情况可，血培养及尿培养无异常，停用抗生素后患者办理出院，医生建议患儿哺乳间隔时间不超过6小时。
此次入院前2周患儿开始添加辅食，曾出现清晨空腹6小时后呼吸急促，进食后好转，未引起家长重视。1天前患儿再次出现清晨空腹6小时后呼吸急促，进食一瓶配方奶1小时后出现喘息，再次进食1盎司配方奶后呼吸可维持平顺。为进一步明确患儿诊断收入院治疗。
既往史
患儿母亲孕检期间糖耐量试验，1小时后血糖偏高，3小时后血糖正常。患儿出生体重3.4kg，40周加4天足月出生，出生时羊水中伴有胎粪，出生过后1分钟及5分钟后的Agar评分分别为8分和9分。患儿出生后1小时曾出现低血糖为0.2mmol/L给予静脉葡萄糖、青霉素及庆大霉素等处理后患儿血糖可维持在2.8mmol/L以上，患儿泌尿系超声，心脏超声，先天性疾病筛查等检查均未见异常，于出生后第7天病情稳定出院。
入院查体
神志清醒，反应敏捷，T 37.1℃，P 136次/分，Bp:113/55mHg，R 48次/分，指尖血氧：100%，体重7.2kg，身长：41cm。“娃娃脸”面容，颊部饱满，眼眶凹陷，腹部隆起，其余查体未见异常。
诊疗经过：为进一步明确患儿禁食后血糖情况，监测患儿基线血糖为：2.2mmol/L，禁食30分钟后测定患儿血糖为0.7mmol/L，同步胰岛素为6μIU/ml（参考范围：2.6-25），同步C肽为0.7ng/ml(参考范围：1.1-4.4)。给予胰高血糖素肌肉注射10分钟后，复测血糖＜0.6mmol/L，其余实验室检验结果如下图1所示。此时患儿呼吸价款之58次/分，其余体征平稳。禁食结束，给予120ml配方奶口服，1小时后复测血糖为4.1mmol/L。
病例特点
5月大男性患儿，反复饥饿后呼吸急促，进食后好转。查体：面颊饱满，腹部膨隆。检验指标提示低血糖，代酸合并阴离子间隙升高。
鉴别诊断
Yee-Ming Chan 医生认为，在排除先天性代谢综合征、药物作用以及肝功能不全的基础上，本例患儿低血糖的原因主要从调控血糖的激素入手，在进食后胰岛素分泌能够促进机体葡萄糖摄取和储存，而在饥饿时，体内的升糖激素，包括胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇以及生长激素都能够促进肝糖原的分解和糖异生。
▎ 胰岛素分泌过量？
先天性高胰岛素血症是指由于多种基因突变导致的体内胰岛素过量分泌，血浆葡萄糖和胰岛素之间的正常反馈关系被干扰。即使在低血糖状态下，体内胰岛素分泌仍然可≥2μIU/ml。本例患儿在低血糖状态下，血浆胰岛素水平为6μIU/ml似乎符合这一诊断，患儿接受胰高血糖素处理后血糖并未得到明显提升（＞1.7mmol/L），这与高胰岛素血症表现不符。
▎ 皮质醇缺乏
患儿病史中曾出现钠离子轻度下降，血钾偏高且合并代谢性酸中毒，考虑糖皮质激素及醛固酮缺乏，但患儿进食后低血糖能够缓解这一现象却无法用此推测去解释，此外，患儿生长发育受限，也并没有出现醛固酮缺乏的特征性表现，如出生后第一个月内出现低血压危象、脱水等表现。
▎ 生长激素缺乏
生长激素缺乏也会导致低血糖，但患儿由于没有进食出现的低血糖与生长激素缺乏无关，也无法解释患儿出现的酸中毒现象，且生长激素缺乏导致的生长发育迟缓通常在出生1岁以后才出现。
▎ 先天性糖异生及脂肪酸氧化缺陷
患儿出生时的新生儿筛查已排除了多种先天性疾病。患儿仅在饥饿后出现低血糖，说明原发病只影响到糖异生，但只单独影响到糖异生的先天性代谢综合征十分罕见。
▎ 先天性糖原分解障碍
糖原积累病是指机体在空腹时无法动员肝糖原导致的低血糖，此类疾病分为11中亚型，其中0、I、III、VI、IX型均能导致低血糖。其中I型最为常见，主要是由于机体葡萄糖6磷酸酶活性障碍导致的，葡萄糖6磷酸酶是催化糖异生和糖原分解的最后一步，因此对血糖的影响较其他几型更为严重。
该病主要是由于葡萄糖6磷酸酶活性障碍，无法通过正常途径进行代谢的葡萄糖6磷酸，只能通过其他途径代谢，如糖酵解途径（因此导致大量乳酸、丙酮和乙酰CoA的生成，乙酰CoA又能够进一步合成脂肪酸和甘油三酯）进行代谢，大量乳酸会使患者出现阴离子间隙升高的代谢性酸中毒。该病也能影响患儿生长，主要是身长的发育。还有体内堆积的大量糖原导致肝脏肿大，使患者出现腹部膨隆，有时合并有轻度至重度的肝酶升高。此外，患者还会出现特征性的“娃娃脸”面容。
结合患儿临床表现：禁食后低血糖，进食后血糖恢复。查体特点：生长发育受限，“娃娃脸”面容，腹部膨隆。辅助检查：高乳酸血症，轻中度酮症，对糖原刺激无反应，肝脏超声提示双肾增大，肾脏实质回声增强，肝脏肿大（图2），基因检测结果符合。患儿考诊断糖原积累病I型。
图2 患儿腹部超声提示双肾增大（A、B），肾实质回声增强，肝脏增大（C）
治 疗
这类疾病的患者治疗上主要是预防低血糖的出现。玉米淀粉类物质在消化道吸收缓慢，可逐渐释放葡萄糖，有效预防低血糖事件。然而这项治疗的成功主要取决于体内淀粉酶的活性，人类淀粉酶活性主要建立于出生后6到24个月之间，本例患儿仅5月大，食用玉米淀粉后出现腹泻，腹胀，无法改善低血糖症状，为此该患儿使用每隔2-3小时喂养一次的方式，并使用以大豆为主的配方乳，避免进食碳水化合物丰富的食物如半乳糖、果糖的牛乳，以免加重体内糖代谢负荷。此外还应避免高脂饮食，以免进一步加重高脂血症。
并发症
糖原积累病的患者发生肝脏肿瘤及肾脏疾病的风险明显增加，可能因为血小板功能障碍有出血倾向，并由于高脂血症发生动脉粥样硬化、胰腺炎等。为此，后续的治疗需要多学科的合作讨论以及长期的随访复查。
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确实低血糖的病因和诊治好棘手
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学习糖代谢异常的分析
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