胡大一：心内科医生应关注糖代谢

流行病学证据表明心血管疾病患者伴糖代谢异常十分常见，伴糖代谢异常显著增加心血管疾病患者死亡和临床事件风险。关注心血管疾病患者糖代谢异常的筛查和管理，已成为心血管疾病综合管理的重要组成部分。

一、糖代谢异常合并心血管疾病的现状

中国每年近1000万死亡人数中有80%由非传染性疾病导致。未来20年内，40岁以上中国人患有至少一种非传染性疾病的数量将翻1-2倍，2005-2015年，仅心血管疾病、卒中和糖尿病三种疾病将在中国导致5500亿美元损失，如不能有效遏制，将会给我国带来沉重的经济和社会负担。

心血管疾病和糖代谢异常的患病人数不断增加。《中国心血管病报告2011》指出，我国心血管疾病患者2.3亿，其中高血压患者2亿。2010年流行病学调查显示高血压患者高达3.3亿。中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查显示，糖尿病患者9240万，糖尿病前期（IGR）患者接近1.5亿，即约1/4的成人存在糖代谢异常。心血管疾病患者常伴有糖代谢异常，合并糖代谢异常显著增加心血管事件危险。

1.高血压患者伴糖代谢异常

半数以上高血压患者合并糖代谢异常。中国门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状研究（CONSIDER）入选全国46家医院的5206例高血压患者，发现51.4%的患者合并糖代谢异常，其中24%为糖尿病，27.4%为IGR.全国5个心内科门诊的调查发现，高血压患者中糖代谢异常患病率为87.3%，其中22.9%为糖尿病，64.4%为IGR.2008年成都城乡地区中老年人糖代谢异常调查中，53.4%的高血压患者合并糖尿病代谢异常，而非高血压患者中25.1%合并糖代谢异常。

高血压人群的糖代谢异常发生率显著高于一般人群，若不重视血糖筛查，将漏诊大量高血糖患者。若仅检测空腹血糖（FPG）而不行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），将漏诊54.4010的新诊断糖尿病患者和72.9%的IGR.

CONSIDER研究中，对无糖代谢异常病史者进行血糖检测，发现16.5%的患者FPG异常；在83.5%FPG正常患者中，32.4%的患者餐后血糖（PPG）异常，其中9.8%可诊断为糖尿病。无糖尿病史且FPG正常的高血压患者，行OGTT后有7.O%被诊断为糖尿病，27.1%的患者被诊断为糖耐量减低（IGT）。

2.冠心病患者伴糖代谢异常

冠心病患者同样是糖代谢异常的高发人群。欧洲心脏调查在欧洲25个国家110家医疗中心入选4961例急性或稳定性冠心病患者，结果显示急性冠心病患者中仅29%血糖正常，稳定性冠心病患者中仅34%血糖正常，表明至少2/3的冠心病患者存在糖代谢异常。继欧洲心脏调查之后，中国心脏调查在7个城市52个中心入选3687例冠心病患者，发现超过70%的患者存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病占52.9%，IGR占20.36%.

OGTT筛查对冠心病患者十分重要。在欧洲心脏调查中，如果仅检测FPG，将有2/3的高血糖患者漏诊。中国心脏调查中，若仅查FGP，将有80.5%的糖尿病患者和87.4%的IGR患者被漏诊。

二、糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素

1.糖代谢异常显著增加心血管事件风险

糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素，糖尿病被称为冠心病的等危症。

欧洲糖尿病流行病学及诊断标准合作分析（DECODE）研究显示，IGT可使人群全因死亡风险增加40%，心血管疾病死亡风险增加34%，糖尿病可使全因死亡风险增加92%，心血管疾病死亡风险增加55%.

以亚洲人群为样本的DECODA研究与上述研究结果一致：IGT使人群全因死亡风险增加35%，心血管疾病死亡风险增加27%，糖尿病可使全因死亡风险增加2倍，心血管疾病死亡风险增加2.4倍。

2007-2008年中国糖尿病和代谢疾病研究显示糖尿病患者冠心病和心血管疾病风险显著增加，HR分别为2.44和1.43.

我国11省市队列研究显示，与FPG<6.1mmol/L相比，FPG≥7.Ommol/L患者发生缺血性卒中风险升高1.75倍，冠心病风险增加2倍。

2.在IGR人群中更应关注IGT人群

IGR介于血糖正常和糖尿病之间，既可进展为糖尿病，也可逆转为正常，更应引起我们关注。IGR可分为IGT和IFG，其中IGT是心血管疾病发生和死亡的独立预测因素，可使冠心病发病危险增加49%，心血管死亡危险增加1.34倍。一项入选充血性心力衰竭患者的研究，发现IGT患者更易出现左室舒张功能障碍（OR=3.34），而IFG与之无相关性。日本Funagata糖尿病研究也显示IGT是心血管疾病预测指标，IFG不能预测心血管疾病。

三、糖代谢异常的危险因素

美国糖尿病学会（ADA）指南将高血压、高血脂和心血管疾病作为糖尿病的危险因素。因而，大多数在心内科就诊的患者均属于糖尿病高危人群。

《心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理中国专家共识》建议，符合以下条件的心内科患者应行糖代谢异常筛查：年龄≥45岁，超重（腰围男性≥85cm、女性≥80cm或BMI≥24kg/m2），糖尿病家族史，妊娠糖尿病史或曾被诊为IGR.

四、糖代谢异常筛查方法

目前常用的血糖筛查方法有FPG、随机血糖、糖化血红蛋白（HbAlc）和OGTT.

OGTT同时检测空腹血糖和餐后血糖，能准确区分正常血糖、糖尿病前期和糖尿病。在非急性应激情况下，OGTT结果准确可靠，但操作稍显复杂，因而共识建议使用简化OGTT，将其作为筛查血糖异常的主要手段。FPG是常用的血糖检测手段，但难以发现餐后血糖升高的患者。目前不同指南对FPG的切点尚存争议，ADA指南建议为5.6mmol/L，而我国指南为6.1mmol/L.

一项研究入选269例经皮冠状动脉介入治疗后的患者，随访5年，当患者FPG≥5.6mmol/L时，主要心脏不良事件发生率已显著升高。因而，共识建议以FPG≥5.6mmol/L作为心内科患者进一步行OGTT检查的切点。与其他手段相比，随机血糖的检测更简便，但易受饮食、取血时间等多种因素影响，而且用于血糖筛查的切点尚不明确。共识建议以随机血糖≥7.8mmol/L作为OGTT检查的切点。HbAlc是评估降糖疗效的金标准，ADA指南将HbAlc≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一，但该标准是否适合我国人群尚不确定。共识建议HbAlc≥5.7%的心内科患者行OGTT检查。

五、早期干预血糖的研究

糖尿病是一种慢性、进展性疾病，如果能够在疾病早期有效干预，将事半功倍。美国糖尿病预防计划（DPP）、芬兰糖尿病预防研究（DPS）及中国大庆研究均证实，ICT阶段的生活方式干预显著降低IGR进展为糖尿病的风险。

一些研究也探讨了在生活方式干预基础上药物干预的效果。非胰岛素依赖型糖尿病预防研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在观察阿卡波糖阻止IGT进展为糖尿病的效果，平均随访3.3年。结果表明，阿卡波糖使研究的主要终点新发糖尿病风险降低34.6%，研究的次要终点心肌梗死和总体心血管事件相对风险也有所减少。

那格列奈和微沙坦治疗糖耐量受损人群预后研究是一项国际性、双盲、随机试验，入选9036例IGT患者，发现在生活方式干预基础上联合那格列那未降低新发糖尿病和心血管事件。

2008年启动的阿卡波糖心血管评价研究，旨在评估冠心病合并IGT患者使用阿卡波糖对心血管事件的影响，是迄今为止在中国冠心病患者中进行的规模最大的早期血糖干预研究，预期2018年结束。

控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）、糖尿病和心血管动（ADVANCE）及退伍军人糖尿病试验（VADT）研究结果均表明，强化降糖治疗不能有效预防大血管事件。ACCORD因强化降糖组病死率更高而提前结束。随后发表的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）30年随访结果显示，强化降糖显著降低心肌梗死发生率和全因死亡率。

什么原因导致相悖结果？深入分析这4项研究，不难发现ACCORD、ADVANCE及VADT研究人选患者糖尿病病程较长，而UKPDS研究入选者为新诊断糖尿病患者。早期干预可能是强化降糖治疗能否获益的关键。ADA指南建议，糖尿病病程较长、预期寿命较短的患者应适当放宽降糖目标，而对于病程较短、尚未出现动脉粥样硬化并发症的患者，早期严格控制血糖可能心血管获益更多。

糖代谢异常显著增高心血管疾病患者死亡和临床事件风险。及早干预糖代谢异常可能减少新发糖尿病和心血管事件。应重视心血管疾病患者糖代谢异常的筛查，早发现，早干预。