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重磅更新:2019年ADA糖尿病诊疗标准(中文版·上)

2018-12-24 作者:海南医学院第一附属医院内分泌科 王新军 王转锁译   来源:海医附院内分泌 我要评论2

ADA指南自1989年以来,每年更新一次,在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下:

1.治疗改进和健康促进

糖尿病和人群健康

1.1应以循证指南为依据及时制定治疗决策,并结合患者个人意愿、预后和伴发病情况调整,治疗决策应与患者共同决定。B

1.2将糖尿病管理方法与慢病管理模式相结合,以确保积极的糖尿病治疗小组和知情的患者主动参与之间的有效互动。A

1.3医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与,以满足患者需要。B

1.4评估糖尿病诊疗质量并制定质量改进策略的努力,应该包括可靠的数据指标,以促进诊疗流程的改进和改善健康结局,同时强调成本。E

治疗的社会问题

1.5医疗工作者应评估社会环境,包括潜在的食物安全问题、居住稳定性、经济障碍,并将该信息应用于治疗决策。A

1.6如有可能,患者应转诊到当地社区医疗机构。 B

1.7应为患者提供来自健康教育者、指导者或社区卫生工作者的自我管理支持。A

2. 糖尿病的分型和诊断

A1C

2.1为避免误诊或漏诊,A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验(DCCT)认证的方法。B

2.2如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显不符,应该考虑由于血红蛋白变异(如血红蛋白病)干扰糖化血红蛋白检测的可能性,并考虑用无干扰的方法或血浆葡萄糖的标准诊断糖尿病。B

2.3在A1C与血糖不符的情况下,如镰状细胞病、妊娠(妊娠中期和晚期)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、HIV、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗,仅应以血浆葡萄糖为标准诊断糖尿病。B

1型糖尿病

2.4在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E

2.5用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B

2.6两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B

糖尿病前期和2型糖尿病

2.7应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和2型糖尿病。B

2.8超重或肥胖(BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2)并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人,不论年龄,应该考虑筛查糖尿病前期和2型糖尿病。B

2.9对所有病人,应从45岁开始筛查。B

2.10如果检查结果正常,至少每3年重复筛查一次是合理的。C

2.11使用空腹血糖、75gOGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期和糖尿病均是合适的。B

2.12对于糖尿病前期和糖尿病患者,评估并治疗其他血管疾病(CVD)危险因素。B

2.13超重(BMI≥第85百分位数)或肥胖(BMI≥第95百分位数)且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年,青春期启动后或10岁以后应该考虑筛查2型糖尿病。E

妊娠糖尿病

2.14伴有危险因素的孕妇,首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B

2.15无糖尿病病史的孕妇,妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病(GDM)。A

2.16妊娠糖尿病的妇女,产后4~12周用75-g OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查糖尿病前期或糖尿病。E

2.17有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B

2.18有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女,应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A

囊性纤维化相关糖尿病

2.19无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B

2.20不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B

2.21囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗,以达到个体化的血糖控制目标。A

2.22诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始,推荐每年监测糖尿病并发症。E

移植后糖尿病

2.23器官移植后的患者应筛查高血糖,最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E

2.24诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。 B

2.25应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案,不需考虑移植后糖尿病的风险。E

单基因糖尿病综合征

2.26所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B

2.27儿童或在青年诊断为糖尿病的成人,如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点,且连续多代有糖尿病(提示常染色体显性遗传模式),应该考虑青少年的成人起病型糖尿病(MODY)的基因检测。A

2.28在这两种情况下,建议向专业的糖尿病遗传中心咨询,以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价,治疗和遗传咨询。 E

3. 预防或延缓2型糖尿病

3.1建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E

3.2糖尿病前期的患者,应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位,目标是减轻体重的7%,增加中等强度的体力活动(如快步走)到每周至少150分钟。A

3.3根据患者意愿,使用技术辅助工具对于有效的干预预防2型糖尿病是有用的,应该考虑使用。B

3.4基于糖尿病预防的成本效益,这些干预项目的费用应由第三方支付。B

药物干预

3.5对于糖尿病前期患者,特别是那些BMI>35kg/m2,年龄<60岁和有GDM史的妇女,应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A

3.6长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者,尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者,应该考虑定期监测维生素B12的水平。B

预防血管疾病

3.7建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B

糖尿病自我管理教育和支持

3.8糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育(DSME)和支持(DSMS)计划接受教育和支持,以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B

4. 综合医学评估和评估伴发病

以患者为中心的协作性诊疗

4.1使用主动倾听、询问患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式,来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。 B

4.2糖尿病诊疗应由多学科小组管理,该小组可从初级保健医师、亚专科医师、执业医师、医师助理、护士、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足科医生和精神卫生专业人员中抽调人员。E

全面医学评估

4.3完整的评估应该在首诊时完成:

?明确糖尿病的诊断和分型。 B

?筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。 E

?回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。 E

?开始制定患者参与的治疗管理计划。 B

?制定持续治疗计划。 B

4.4随访时应包括初步全面医疗评估的大部分内容:间隔病史;评估服药行为和不耐受/副作用;体格检查;实验室评估,以评估A1C和代谢指标的达标情况;评估并发症风险,糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康以及是否需要转诊、免疫接种或其他日常健康筛查。B

4.5正在进行的管理应以糖尿病并发症评估和共同决策为指导,以制定治疗目标。B

4.6首次动脉粥样硬化性心血管疾病事件的10年风险应使用种族和性别特异性的集合队列方程来评估,以更好地对动脉粥样硬化性心血管疾病风险进行分层。B

免疫接种

4.7根据年龄相关的建议,为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C

4.8 ≥6个月的所有人群均应每年接种流感疫苗,尤其是糖尿病患者。C

4.9对于2岁以前的儿童,建议使用13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)预防肺炎球菌疾病,包括肺炎球菌肺炎。2至64岁的糖尿病患者也应接受23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)。在≥65岁时,无论接种史如何,都需要额外接种PPSV23疫苗。 C

4.10年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,应该接种2或3次乙肝疫苗。C

4.11年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗,可以考虑接种3次。C

自身免疫性疾病

4.121型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。B

认知功能障碍/痴呆

4.13对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B

非酒精性脂肪肝

4.14 对2型糖尿病或糖尿病前期患者如肝酶升高(丙氨酸氨基转移酶)或超声波下脂肪肝应评估是否存在非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化。


4.15对于需要全胰切除术治疗难治性慢性胰腺炎的患者,应考虑胰岛自体移植,以预防术后糖尿病。 C

HIV

4.16 HIV患者在开始抗逆转录病毒治疗前和开始或改变抗逆转录病毒治疗3个月后,应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常,建议每年复查空腹血糖。E

男性低睾酮

4.17男性糖尿病有性功能减退症状或体征,如性欲减退或勃起功能障碍,应考虑筛查清晨血清睾酮水平。B

焦虑症

4.18在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者,以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者,考虑筛查焦虑症。如有焦虑,应转诊治疗。B

4.19具有无感知性低血糖的患者,可同时存在对对低血糖的恐惧,应该使用血糖意识训练(或其他以循证为基础的类似的干预)治疗,以帮助重新建立低血糖的意识,减少对低血糖的恐惧。A

抑郁

4.20医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者,特别是那些有自我报告抑郁症史的患者,对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查,让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。 B

4.21从诊断出并发症或有明显医学状态改变时,考虑评估抑郁症。B

4.22抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师,同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A

进食行为障碍

4.23医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。 B

4.24在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者,考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外,建议对医疗方案进行审查,以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。 B

严重精神疾病

4.25对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。 B

4.26如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物,体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C

4.27在糖尿病和严重精神疾病患者,将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B

5. 生活方式管理

糖尿病自我管理教育和支持

5.1根据糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)的国家标准,糖尿病患者在确诊后或以后需要时,应接受DSME和DSMS,以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B

5.2评估对糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个关键时间点:在诊断时、每年、出现复杂化因素时以及发生照护改变时。E

5.3改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标,作为管理的一部分应该进行判断和监测。C

5.4 DSME和DSMS应该以患者为中心,可以小组或个体化给予,或者使用技术,并且应该与整个糖尿病诊疗团队沟通。A

5.5因DSME和DSMS可以节省花费和改善结局B,DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。E

营养治疗推荐

5.6推荐所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗(MNT)。A

5.7健康素养或计算能力有限、年龄较大、容易发生低血糖的没有使用胰岛素2型糖尿病患者、可以考虑采用简单有效的方法来强化血糖控制和体重管理,强调份数控制和选择健康食物。B

5.8因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局(如降低A1C)A,MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付E。B,A,E

能量平衡

5.9通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重(>5%)对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐减轻体重的干预项目。A

饮食方式和宏量营养素分配

5.10所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例;所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E

5.11许多饮食方式对于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合适的。B

5.12应该建议碳水化合物来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品,特别是纤维较高和糖负荷较低的食物,而非其他碳水化合物来源,尤其那些加糖食品。B

5.13对处方了灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者,教育使用碳水化合物计算,有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数,以决定餐时胰岛素的剂量,能够改善血糖控制。A

5.14对于每天应用固定胰岛素剂量的患者,保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制,减少低血糖风险。B

5.15糖尿病患者或有糖尿病风险的患者,应该避免含糖饮料的摄入,以控制体重和减少CVD及脂肪肝B的风险,而且应减少含蔗糖食物,以更健康营养丰富的食物代替A。B,A

蛋白质

5.16 2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答,但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B

膳食脂肪

5.17目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量;富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益,所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B

5.18推荐富含长链ω-3脂肪酸,如富含脂肪的鱼类(EPA和DHA)及坚果和种子(ALA)的食物预防和治疗CVD B;然而证据不支持补充ω-3具有有益的作用A。B,A

微量元素和中草药

5.19没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料(如肉桂或芦荟)可以改善糖尿病患者的结局,所以通常不推荐用于控制血糖。C

酒精

5.20如果成年糖尿病患者选择饮酒,建议饮酒量应适度(成年女性每天≤1份,成年男性每天≤2份)。C

5.21饮酒或可能增加糖尿病患者低血糖的风险,尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和知晓治疗迟发低血糖的教育。B


5.22推荐普通人群减少钠摄入至<2300mg/天,对糖尿病患者也是合适的。对糖尿病合并高血压的患者,或许应该进一步减少钠摄入。B

非营养的甜味剂

5.23应用非营养的甜味剂替代含热量的甜味剂(且不用其他含热量的食物替代),具有潜在的减少整体能量和碳水化合物摄入的作用。对于那些经常饮用含糖饮料的人来说,低卡路里或无营养甜味的饮料可以作为短期的替代策略,但总的来说,鼓励人们减少含糖饮料和非营养甜味饮料并使用其他替代品,重点是水的摄入量。B

体力活动

5.24应鼓励1型或2型糖尿病或糖尿病前期的儿童和青少年每天参加至少60分钟或以上中等强度或更剧烈的有氧体力活动,每周至少3天。C

5.25应鼓励大多数1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少进行150分钟中等强度有氧体力活动(最大心率的50~70%),每周至少3天,不能连续超过2天不运动。持续时间更短(至少每周75min)的高强度的或间隔训练对年轻的或体力合适的患者或许是足够的。A

5.26应鼓励成年1型C和2型B糖尿病患者每周进行至少2次不连续耐力锻炼。

5.27所有成人尤其是那些2型糖尿病患者,应减少静坐时间。B长时间静坐应每30分钟间断一次,以便使血糖获益,尤其是成年2型糖尿病患者。C

5.28建议老年糖尿病患者每周进行2~3次灵活性和平衡性训练,可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。C

戒烟:烟草和电子香烟

5.29建议所有患者不要吸烟,使用其他烟草产品A或电子香烟。B

5.30戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。A

心理问题

5.31心理治疗应该整合入协作性的以患者为中心的治疗方案,并提供给所有的糖尿病患者,目标是优化健康结局和健康相关的生活质量。A

5.32心理筛查和随访包括但不限于:对疾病的态度、对治疗和预后的预期、情感/情绪、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源(经济、社会和情感方面)以及精神病史。E

5.33医务工作者应该考虑在首诊时使用适合患者的准化经认证的工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力,以后定期评估,当病情变化、治疗和生活环境变化时也应评估。建议评估包括照护者和家庭成员。B

5.34老年糖尿病患者(≥65岁)应考虑进行认知功能及抑郁症的筛查。B

糖尿病心理痛苦

5.35定期监测糖尿病患者的糖尿病心理痛苦,尤其是当治疗不达标和/或发生糖尿病并发症时。B

6.血糖目标

A1C检测

6.1对于治疗达标(和血糖控制稳定)的患者,每年应该检测A1C至少两次。E

6.2对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者,每3月检测A1C一次。E

6.3应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E

A1C目标

6.4许多非妊娠成人合理的A1C目标是<7%。A

6.5对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者,建议更严格的A1C目标(如<6.5%)或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病(CVD)的患者。C

6.6对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病,以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物,而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者,较宽松的A1C目标(如<8%)或许是合理的。B

6.7 根据个体化的标准,重新评估血糖目标,尤其老年人。

低血糖

6.8每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。C

6.9对于清醒的血糖<3.9mmol/L的患者,虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物,但葡萄糖(15~20g)是治疗首选。治疗15分钟后,如果SMBG显示为持续低血糖,应该重复治疗。一旦SMBG血糖恢复正常,患者应进餐或小吃,以预防低血糖复发。E

6.10所有具有严重低血糖(<3mmol/L)风险的患者应处方胰高血糖素。照护者、学校人员或家人应该知晓存放地点、何时使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。E

6.11对于无症状低血糖或一次或以上严重低血糖发作的糖尿病患者,应该重新评估其治疗方案。E

6.12使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作,建议放宽血糖控制目标,严格避免至少数周内再次发生低血糖,以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。A

6.13如发现认知功能较低和/或认知功能下降,建议持续评估其认知功能,临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。B

7. 糖尿病技术

胰岛素注射器和胰岛素笔

7.1 对于需要胰岛素的糖尿病患者,考虑到患者的偏好、胰岛素类型和给药方案、成本和自我管理能力,胰岛素注射器或胰岛素笔可用于胰岛素注射。B

7.2可以考虑使用胰岛素笔或胰岛素注射辅助装置来治疗有敏捷问题或视力损害的患者,以促进精确胰岛素剂量的给药。C

胰岛素泵

7.3成功使用连续皮下胰岛素输注的糖尿病患者应该能够继续得到第三方支付。E

7.4大多数患有1型糖尿病的成年人、儿童和青少年都应该接受强化胰岛素治疗,每天多次注射或使用胰岛素泵。A

7.5对于所有儿童和青少年,尤其是7岁以下的儿童,可选择胰岛素泵治疗。C

血糖自我监测

7.6大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者(每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗),应在餐前和加餐前,有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前(如驾驶)进行自我血糖监测(SMBG)或连续血糖监测。B

7.7对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者,SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E

7.8处方SMBG后,应确保患者获得持续指导,定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。同样,持续使用葡萄糖监测需要强有力的、持续的糖尿病教育、培训和支持。E

血糖仪的准确性

7.9医护人员应了解可能影响血糖仪准确性的药物和其他因素,并根据这些因素为病人选择适当的仪器。E

连续血糖监测

7.10可以考虑对儿童、青少年和成年人进行实时动态胰岛素泵治疗,以改善血糖控制,而不增加低血糖或严重低血糖。益处与坚持使用该装置有关。A

7.11在处方持续葡萄糖监测时,需要强有力的糖尿病教育、培训和支持,以优化连续葡萄糖监测的实施和持续使用。E

7.12成功使用连续血糖监测仪的患者应该能够继续得到医保报销。E

青年人使用实时动态血糖监测

7.13无论使用多次每日注射或连续皮下注射胰岛素,对于1型糖尿病儿童和青少年,都应考虑实时动态血糖监测,作为辅助改善血糖控制和降低低血糖风险的额外工具。连续葡萄糖监测的好处与坚持使用该装置有关。B

成年人使用实时动态血糖监测

7.14对于部分成年1型糖尿病患者,如果正确使用,动态血糖监测(CGM)联合胰岛素强化治疗,是降低A1C的有用方法。A

7.15在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者,CGM或许是一种有用的工具。B

7.16实时连续血糖监测应尽可能接近每日使用,以获得最大效益。A

7.17实时连续血糖监测可有效地用于改善1型糖尿病孕妇A1C水平和新生儿结局。B

7.18使用自动低血糖暂停的传感器增强泵治疗可考虑用于低血糖高风险的成人1型糖尿病,以防止低血糖发作并降低其严重程度。B



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