实现药品同质、打通支付壁垒……做实慢病长处方还差几公里?

2019-10-08 张斯文 健康界

“来开药的老糖友越来越少了。” 副主任医师王欣(化名)在北京某三甲医院的内分泌科工作十余年,这是他最近几年的明显感受。“大部分时间,内分泌科的工作没有外科处理急危重症那么‘血雨腥风’,尤其前些年,每天复诊开药的糖尿病患者占了不小比例。”王欣告诉健康界,随着医改的深入,慢病患者的处方管理“下沉了”,他们科“只为开药”的门诊量也发生了变化。制度来了,试水慢病长处方“现在到内分泌科就诊的垂体瘤、颅咽

“来开药的老糖友越来越少了。” 副主任医师王欣(化名)在北京某三甲医院的内分泌科工作十余年,这是他最近几年的明显感受。

“大部分时间,内分泌科的工作没有外科处理急危重症那么‘血雨腥风’,尤其前些年,每天复诊开药的糖尿病患者占了不小比例。”王欣告诉健康界,随着医改的深入,慢病患者的处方管理“下沉了”,他们科“只为开药”的门诊量也发生了变化。

制度来了,试水慢病长处方

“现在到内分泌科就诊的垂体瘤、颅咽管瘤等难治性疾病患者占比高了,那些开药的糖友一般在社区就解决了,开药方便、离家还近。”追根溯源,王欣的感受变化,得益于《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的出台。

2015年,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出到2020年,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,基本建立符合国情的分级诊疗制度的目标,并强调推进长处方服务。

早前,中国医学科学院北京协和医院药剂科研究员朱珠等曾在《英国的可重配处方项目及其借鉴意义》一文中提到,从英国的可重配处方模式、发展历程、操作流程及利弊分析可见,其不断完善的可重配处方工作模式充分利用了医疗资源,改善了患者就医模式;从患者角度看,可重配处方项目在保证患者用药安全的同时也适应了现代人快节奏的生活方式,这对于人口众多、医疗资源配置不均衡、药师的作用尚未显现、慢性非传染病患者为定期取药而涌入大型医院的中国来讲,值得学习与借鉴。

在分级诊疗制度建设政策出台后,上海、北京、深圳和浙江等地区率先启动了试点,探索长处方制度如何落地。

慢病长处方主要通过两种形式来实现,一种是医院门诊;一种是基层医疗机构。

参照国际惯例,一般医院设有全科门诊、专科门诊和急诊科。而早几年医院长处方的开具部门是在“方便门诊”,其大部分是全科门诊的“简化版”,但实际上以开药为主。

这种门诊的弊端在于,如果医生单纯按照患者要求开药,明显会存在较大的医疗隐患。“我们还是推行专病专科治疗。”浙江省人民医院心内科主任医师吴立萱表示。

在浙江省卫生健康委医政医管与药物政策处副处长徐飞鸿看来,对原有模式的“升级改造”,前提依然是要“方便群众”。

按照“方便群众、部门协同、统筹推进”的原则,浙江省人民医院在2014年9月承担了浙江省人力资源和社会保障厅慢性病连续处方制度课题并牵头制定了实施方案,并于2015年开始试行慢病长处方制度,是全国最早一批试水慢病长处方的医院。

“我们习惯把长处方叫慢病连续处方,就是医生每次可开出三个月的药物处方,是三张处方笺,每张间隔一个月,患者可以拿着处方笺到医院、药店以及社区缴费拿药,省去了反复排队就诊的步骤”。在浙江省人民医院刚探索慢病长处方时吴立萱正担任医院门诊部主任,她对健康界介绍说,对于接受慢病连续处方的患者,医生会进行严格的病情评估,对病情稳定的患者方能开具慢病连续处方,并在就诊结束时为患者打印出注意事项,日常的监测方法、护理的要点,敦促患者进行自我管理

起初,浙江省人民医院慢病连续处方涉及的疾病只有高血压糖尿病两种,根据卫生健康委的要求设定了药品目录,由省级医保推动,使患者大大减少了在医院复诊配药过程中的挂号、等候就诊时间。

“现在慢病连续处方已经覆盖了12个病种,但现在这项工作主要是在社区卫生服务中心实施。”吴立萱说。

随着越来越多简易门诊的消失匿迹,慢病长处方下沉到基层,像王欣一样在三甲医院工作的内分泌科医生闲暇时间又多了一项工作--走到基层去培训。

“如今我们和企业间更多的联系在于科研等方面,以及帮助他们去对基层医生进行一些培训。”王欣说。

政策发了,落地路上还有玻璃门

今年4月24日,国家卫生健康委公布《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》,要求各地将签约服务纳入基层医疗机构考核,大力推广长期处方服务,为患有慢性病的签约居民开具4至8周的长期处方,减少其往返医院次数,有条件地区为确有需求人群提供上门服务。

尤其是在大医院简易门诊逐步取消的背景下,这份通知的出台,为长处方“谁来开,怎么开”这道题提供了参考答案,然而也带来了新的问题。

慢病在基层进行长处方之后,医务人员的积极性如何保护?这是慢病长处方在基层落地后,江苏省镇江市医疗集团党委书记、院长邵教一直在思考的问题。

“慢病长处方是趋势,但想在基层医疗机构真正落地还需要配套政策支持。”邵教告诉健康界,基层医疗机构的收入来源一般由财政支持和医疗服务收费两部分组成。其中财政补助不同地区间存在差异,相当一部分地区补助落实的并不到位。就医疗服务收费而言,基层医疗机构收费比较单一,在药品零差率之后,这部分费用收入都来自诊疗费(挂号费)。

“原本慢病患者一周开1次药,一个月要收4次诊疗费,在实施慢病长处方之后,只要患者病情稳定、血压血糖等相关指标符合要求,可以半个月、一个月或者两个月来开1次药,方便患者的同时,基层的医疗服务收费就减少了。”邵教介绍说。

在医疗服务收费减少的同时,还带来了基层医生工作量的增加。

“只有病情稳定,血糖血压等慢病检测指标确认是符合要求的,基层医生才敢开长处方。”邵教说,要保证这些指标符合要求,势必要对患者进行培训和检测,无形中就增加了基层医生的工作量,并且这个工作量是无偿的,长此以往,基层医生工作积极性势必会受到影响。

困惑的不仅仅是邵教这些基层医疗机构的管理者,还有慢病患者。

“候诊1小时,开药5分钟。”今年65岁的糖友娄艳经常和别人打趣自己的就医经历。从3年前确诊糖尿病,就一直在三甲医院复诊拿药的她最近面临着一个难题,大医院的“开药”门诊取消了,在基层医疗机构又买不到她之前所用厂商生产的药品,她每次不得不去医院正常挂号,候诊,最终只为开几盒药。

基层医生懒得管、慢病患者不爱来,就像长处方工作推进过程中的两只拦路虎,限制其向前发展。但也不乏地区,积极变革,将其射杀。

患者下沉,基层如何接得住

基层推行长处方需要多方合力。清华大学公共管理学院教授杨燕绥告诉健康界,做好常见慢病监测和评估、明晰家庭医生工作指南和绩效考核、推行医保按人头预算等方式都是推手。

这一说法也得到了江苏镇江、深圳罗湖等基层医疗机构发展“典型”地区的“实战”验证。

2016年9月,深圳市卫生健康委下发《关于在罗湖区社区健康服务中心开展慢性病长处方试点工作的通知》,决定在罗湖区社区健康服务中心(下称社康中心)开展慢性病长处方试点工作。

通知明确,区卫生计生行政部门应会同社保罗湖分局在医保支付、家庭医生绩效考核、慢性病管理质控等方面不断完善相关政策,确保慢性病长处方工作顺利开展。各社康中心要基于医保总额管理、结余留用等有关管理规定,明确家庭医生职责和权利,做好慢性病长处方工作。

据深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢日前在城市医联体建设工作推进会上介绍,罗湖区率先在深圳试点医保费用“总额管理、结余留用”制度改革,把医院、医生、患者和政府四方的利益捆绑在一起,用有限的健康花费让居民的健康收益最大化。

“在医保费用上,镇江采取按照人头结算的方式,打通了与医保间的费用壁垒。”邵教介绍,镇江市医疗集团按照基层医生管理的慢病患者人数将这部分患者医保费用预付给基层医疗机构,以补偿在长处方推行过程中医疗服务费用的减少给医生及医疗机构带来的损失。同时,镇江市医疗集团制定了相应的指标体系以考核基层医生对慢病患者的管理情况。这样一方面保证了基层医生的积极性,另一方面保障了慢病患者获得医疗服务的质量水平,使慢病长处方在基层可以长期发展。

为了切实将慢病患者留在基层,在药品种类上,深圳在逐步实现社康中心与上级医疗机构的用药衔接。健康界从深圳市卫生健康委获悉,以罗湖医院集团为例,通过整合罗湖医院集团内各医院用药目录,社康药品目录从之前的500多种增加到1380种,并与辖区三级医院慢性病药品目录逐步实现同品规、同品牌,从而满足基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗用药需求。

此外,为了引导“基层首诊”,在药品价格上,居民到社康中心开药还能打七折。以国家集中采购中选药品为例,今年3月底深圳市公立医院执行国家药品集中采购和使用试点工作后,高血压患者常用药氨氯地平(5mg)的价格由每片之前的3.95元降低至0.15元,在社康打七折后,每片只需支付0.105元,一年按365片计算,只需38.3元。

9月11日,李克强总理主持召开国务院常务会议。会上要求加快推进集中招标采购,扩大采购范围,降低购药成本,推行长处方制度,多措并举减轻患者负担。这使得长处方制度又一次的站在了舞台中央,未来,慢病长处方制度如何健康持续发展是卫生健康部门管理者需要持续关注、探索的问题。

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