降糖治疗：以疾病为中心还是以病人为中心？
2018-07-10 河北省人民医院 郭艺芳 郭艺芳心前沿
对于糖尿病患者，如果以疾病为中心，我们就会为降糖而降糖，为达标而达标；如果以病人为中心，我们的临床行为就会围绕如何降低不良事件风险、如何改善患者预后而展开。
在没有证据的年代，我们可以跟随感觉；在有证据的年代，我们必须遵循证据。动机决定行为。出发点不同，临床实践行为也不同。
临床指南对临床实践具有强大的导向作用。在糖尿病治疗方面，如果指南制定者的出发点是以疾病为中心，临床医生就会将目光着眼于降糖、降糖、降糖，达标、达标、达标；如果其出发点是以病人为中心，临床医生就不会将目光局限于血糖本身，而将改善患者预后放在首位。
当然，几乎所有人都会说我的临床行为是以病人为中心，尽管很多人一直为降糖而降糖。
这两部指南都是循证的指南，都是以病人为中心的指南。
ACP指南所提出的临床建议，是在细致梳理现有临床研究证据的基础上所做出的。之所以将多数患者的血糖控制目标适度放宽，是因为将HbA1c降低至＜7%无助于改善患者远期预后，无助于降低致死致残事件的发生。然而，这一指南颁布后，立即受到了铺天盖地的批判，这是因为这部以病人为中心的指南对以疾病为中心的传统思维形成了巨大挑战。那些将降糖与达标放在首位的守旧主义者当然不能接受、也不愿接受。
ADA/EASD新指南尚未正式颁布，不过可以推测，这一旨在改善患者临床预后、降低大血管事件的新指南一经颁布，亦将受到一定程度的围攻，因为他动了别人的蛋糕。
无论你是否乐见，你都无法否认一个事实：降糖治疗的江湖不再是20年前的江湖；降糖药物也不再是双胍、磺脲与胰岛素称霸天下的时代。以GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂为代表的新型降糖药物的问世，正在开创降糖治疗的新纪元。
合并糖尿病的冠心病患者发生致死致残性心血管事件的风险进一步增高。对于这些患者，如果仅仅着眼于降糖与达标，很可能事与愿违。借用糖尿病界李大师的一句话：“降得越狠，死得越快”。此言虽然不雅，但却道出了真谛。毋庸置疑，积极降压、强化降胆固醇、规范应用抗血小板药物对于改善预后至关重要。除此之外，遵循现有研究证据，合理控制血糖、合理选用降糖药物尤为重要。LEADER研究中，GLP-1激动剂使患者心血管死亡、非致死性心梗与非致死性卒中风险降低13%；EMPA-REG研究中，SGLT-2抑制剂使上述事件风险降低14%。对于这些证据我们不应视而不见。继续固守传统的思维习惯与选药策略，这样真的好吗？因为除了价格因素外，这两类药物已经具备了一线降糖药的基本条件。既能降糖、又能改善大血管预后，何乐而不为？
特别说明：上文只是纯学术的探讨。在临床实践中还有另外一个不可回避的问题，就是药品价格。昂贵的价格会使医生与患者望而生畏。尽管如此，时代的脚步总会向前，谁也不能阻挡。降糖药物的新格局正在形成，谁也不能否认。药品价格降低只是时间问题，大家共同期待。
再评以疾病为中心的降糖治疗策略——兼答同仁质疑
对于上述文章，几位糖尿病领域的大咖好友提出质疑。对于我的观点，大家说的最多的就是“不能只看RCT”。
这个问题很好回答：高考制度存在一些弊病，但仍然是我国选拔人才主要的方式，因为目前找不出更公正、客观、科学的方法替代高考。同理，RCT固然有其不足之处，但目前仍是公认的评价药物有效性与安全性的最合理的方法。尽管近年来人们开始尝试用大数据或真实世界研究来评价药物，这只能作为RCT的补充，而不能替代RCT。
几十年前开始，经验医学模式已逐渐被循证医学模式所替代，推动这一转型过程的正是一项项随机化临床对照研究的完成。没有这些RCT数据，或许强心利尿扩血管依然是治疗慢性心衰的金标准，Ic类抗心律失常药物或许仍然广泛用于心梗后或心衰患者，无数心血管病患者可能因不合理的药物治疗而失去生命。
ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂之所以稳居一线降压药物地位，是因为大量研究证实这些药物在有效降压的同时能够减少不良心血管事件的发生。曾经广泛用于降压治疗的a-受体阻滞剂之所以被剔除一线降压药，是因为RCT证实这类药物虽然能够有效降压，但不能减少、甚至会增加不良终点事件风险。曾经被寄予厚望的新型降压药物直接肾素抑制剂（阿利吉仑）一经上市就陷入窘境，是因为缺乏有效证据证实该药能够给患者带来临床获益。对于高血压患者，如果仅仅着眼于纠正异常升高的血压，而不去考虑能否为患者带来实实在在的临床获益，高血压对人类健康的危害必会比现在更严重。
在降脂领域同样如此。他汀稳居霸主地位20余年，依折麦布顺风顺水，PCSK-9抑制剂强势来袭，所依靠的仍然是RCT。如果只具有显着的降胆固醇作用而不能改善患者临床预后，如果没有这些过硬的临床证据作支撑，它们就不会有今天的地位。曾辉煌一时的烟酸类药物为什么正在被边缘化？曾广泛应用的贝特类药物现在为何风光不再？曾被众多专家看好的CETP抑制剂为何几近夭折？不是因为其降脂效果不好，而是由于RCT证实这些药物在改善预后方面存在诸多不足之处。如果仅仅着眼于纠正异常血脂参数，由高胆固醇血症所致的动脉粥样硬化性心血管疾病之流行趋势肯定比目前更严重。
高血压、高胆固醇血症与高血糖都是心脑肾疾患的重要危险因素。我们在降压、降脂领域如此强调RCT证据，为何在降糖领域就不去用同样的思维方式及对待呢？的确，与降压降脂相比，降糖领域临床研究证据相对匮乏，从最早公布的UGDP、UKPDS到对降糖理念产生巨大影响的ACCORD、ADVANCE与VADT研究，再到最近结束的CANVAS、ACE与TOSCA IT研究，总共不过20余项真正意义上的大型RCT，但证据少不能作为不尊重证据的理由。
任何药物，无论在机制上有多少优势，无论在大白鼠、小白鼠实验中得到多么振奋的结果，无论在理论上推测有多少好处，只要在RCT研究中未能证实其降低临床终点事件风险，都只能是水中月、镜中花。将这些虚无缥缈的、莫须有的理由作为评价一种药物临床地位的依据显然是不科学的。
大家可以想象一下，再过5年或10年，当多种被RCT证实既能降糖又能降低心脑肾不良事件风险的降糖新药供我们选择的时候，您还会继续选用那些只能降糖、却不能改善预后甚至会对预后产生潜在不利影响的药物吗？我想您不会的。这就是新背景下的新思维与新策略，我们应该积极主动的迎接这个新时代的来临。
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#降糖治疗#
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好好学习天天向上
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降糖是首先.还要考虑个人因素.总之应该合理而科学的治疗.
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