关于ICU镇静的十项建议
2018-01-09 惠夏 重症医学
在严重疾病和接受各种生命支持技术的重症患者治疗中，关注疼痛、焦虑、痛苦、失眠十分重要，且充满挑战。理想状态下，患者能够表达他们的症状和严重程度，医生基于症状给予合理的药物或非药物治疗。本文提出重症患者镇静治疗的十项建议，以改善患者舒适度，避免过度镇静。
介绍
在严重疾病和接受各种生命支持技术的重症患者治疗中，关注疼痛、焦虑、痛苦、失眠十分重要，且充满挑战。理想状态下，患者能够表达他们的症状和严重程度，医生基于症状给予合理的药物或非药物治疗。本文提出重症患者镇静治疗的十项建议，以改善患者舒适度，避免过度镇静。
1.优先评估和治疗疼痛
疼痛是痛苦和躁动的主要来源。疼痛控制在重症患者中应最优先实施。有效的镇痛可以减少或避免镇静需求，可减轻疼痛相关交感过度兴奋带来的代谢和心血管负担。多模式超前镇痛可加强镇痛效果，降低阿片类药物需求和依赖。
2.达到目标：插管后短期内可清醒交流
实施机械通气前48小时内的深镇静，与拔管延迟相关，且增加死亡风险。在插管后短期内使患者恢复清醒、保持镇静、交流和初步稳定是治疗的目标。浅镇静可能带来躁动的困扰；可辅助使用非典型性抗精神病药或可乐定。必要时，给予短效、可滴定的镇静药物（如丙泊酚或右美托咪定）可达到清醒、交流的目标。
3.多模式的对症治疗：根据患者表达，合理使用药物或非药物手段解决不同症状
疼痛、焦虑、失眠十分常见，可给患者和家属带来极大痛苦。理想状态下，清醒的患者可以描述其症状，医师可提供安慰，且必要时可给予药物对症治疗。没有药物可以解决所有临床症状，因此常需要数种药物联合使用（例如镇痛、抗焦虑和安眠药治疗失眠）。如果经常要用到药物来解决疼痛和焦虑问题，可以联合使用非药物干预手段来加强药物效果，减少用药量（图1）。
4.深镇静后，尽早降阶梯治疗
一些重症患者需要深镇静来辅助特定治疗，如颅内压治疗、俯卧位、使用肌松药、控制性机械通气等。至少每天评估深镇静的必要性。一旦深镇静的指征已解除，迅速减停镇静药物。
5.对于使用阿片类/镇静药的患者，使用可靠的评估工具和明确的治疗目标
以患者为中心的治疗依赖于使用可靠的工具对疼痛、镇静、谵妄进行定期评估。每班医护团队应对镇静目标水平重新评估并记录。可靠的镇静评估工具包括RASS评分和SAS评分。患者主观叙述是最好的疼痛评估方法。对无法交流的患者，可使用行为疼痛量表和危重症患者疼痛观察工具（CPOT）。在多数病例中，满意的状态是患者能够清醒配合，即RASS 0-1分或SAS 3-4分。
6.使用非药物措施改善患者舒适度与参与度
重症存活患者常会报告ICU期间的噪音、定向障碍、隐私缺乏、睡眠剥夺情况。这些应激源会导致不适、焦虑且可诱发谵妄。非药物治疗廉价且安全，可减少患者及家属的焦虑和应激。日间保持自然光线和刺激，夜间创造安静和黑暗环境，有助于维持昼夜节律。不刺眼的LED灯可通过抑制褪黑素分泌来维持昼夜节律。安慰、交谈、音乐、家属陪伴、放松治疗和个人纪念品都利于患者宁静。早期停止静脉输液、启动肠内营养以及早期活动都可改善患者舒适度。
7.避免使用苯二氮卓类药物，尤其是静脉输注
与非苯二氮卓类镇静药相比，苯二氮卓类药物治疗与机械通气和ICU住院时间延长相关。在一项大样本、倾向性配对人群研究中发现，与丙泊酚相比，持续输注苯二氮卓类药物可与高死亡风险相关。应根据推荐意见限制苯二氮卓类药物使用，其特定指征包括姑息治疗、癫痫、顺行性遗忘、酒精戒断治疗。
8.识别医源性苯二氮卓类和阿片类药物戒断反应
长期使用这些药物可导致生理依赖。快速减量或突然中止使用可引起医源性戒断综合征，且常常与不良结局有关，如躁动、谵妄、呼吸机时间延长。在儿科重症患者治疗中可使用阿片药物减量表，但尚缺乏成人患者的类似量表。小心缓慢减少静脉阿片类和苯二氮卓类药物剂量，桥接以口服药物，同时检查症状，可预防戒断综合征。辅助以美沙酮和α2-受体激动剂对戒断综合征亦有帮助。
9. 尽早拔除管路（血路、胃肠道、尿路），避免肢体约束
移除不必要的管路和补液可改善患者舒适度，降低躁动，促进患者活动。应尽量减少或避免肢体约束，因为约束可能造成患者损伤、增加躁动、造成患者及家属的心理创伤，且无法预防非计划拔管。对于躁动患者，推荐使用非药物和药物手段来替代约束。如果已使用约束，则需要经常和定期评估其必要性，同时给予辅助措施也非常重要。
10.关注夜间镇静
一些研究显示，机械通气患者在夜间使用了更多剂量的阿片类及苯二氮卓类药物。较高的夜间镇静剂量与自主呼吸试验失败相关，从而造成拔管延迟。应同日间一样，达到夜间镇静最小化目标。不应以促进睡眠为目的增加夜间镇静剂量。除了非药物治疗手段之外，可以考虑使用褪黑素或非苯二氮卓类催眠药来帮助睡眠。
结论
重症医师应优先考虑患者舒适，保持患者清醒和交流，以利于患者参与、配合治疗。避免过度镇静可减少呼吸机和ICU时间，并可能降低死亡率。患者、家属及专业治疗团队共同参与，从而达到患者导向、基于症状的舒适化治疗目标。
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