为什么新型肺炎诊疗方案里没听诊？专家呼吁重视临床技能！
2020-02-07 李小荣 医学界检验频道
2月3日，武汉大学中南医院影像科副主任张笑春朋友的一张截图引发了关于核酸检测的争论。2月5日，临床专家的呼吁得到回应，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室在最新更新的新型肺炎诊疗方案——《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，将CT影像结果纳入了临床诊断病例的诊断标准（仅限湖北省）。随着我们对新型冠状病毒的了解不断深入，诊疗方案在不断修订。但不论如何修订，好像这次诊断肺炎都
2月3日，武汉大学中南医院影像科副主任张笑春朋友的一张截图引发了关于核酸检测的争论。
2月5日，临床专家的呼吁得到回应，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室在最新更新的新型肺炎诊疗方案——《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，将CT影像结果纳入了临床诊断病例的诊断标准（仅限湖北省）。
随着我们对新型冠状病毒的了解不断深入，诊疗方案在不断修订。但不论如何修订，好像这次诊断肺炎都不用听诊器，目前的指南里都没有提及肺部听诊情况。
不可否认，穿着防护服，戴着眼罩、面屏、头罩，把耳朵包都起来了，想要听诊确实不容易。但脱了防护装备，可能就暴露了，需要隔离14天，甚至是被感染。何况，听诊后消毒的问题也不容忽视。
但是新型冠状病毒一来，我们就放弃听诊了吗？
当前疫情严峻，不仅普通人，医生们对发烧、咳嗽的患者也都格外警惕。但是，核酸检查阴性，肺部CT检查有病毒性肺炎表现，就一定是新型冠状病毒感染的肺炎吗？新型肺炎的肺部CT表现是唯一特有表现吗？核酸检查阴性、没有明显的肺部影像改变就能完全排除吗？
冬末春初同样是流感高发期，其它病毒如流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等感染不需要鉴别吗？要知道，这些病毒感染病例比新型冠状病毒更多。
而且，反复多次肺部CT的影响怎么衡量？如何预防？肺部CT能代替临床听诊吗？
隔离区、发热门诊的医生们的全身穿防护服，没办法听诊。但是，有多少基层医生在门诊是全身穿防护服的？
“在美国，传染病人，从来没有指南禁用听诊器，只是用完以后的要注意消毒。
”美国芝加哥大学医学院科墨（Comer）儿童医院普儿科主治医师，重庆医科大学儿科医院、第二附属医院客座教授石应珊表示，听诊不能诊断冠状病毒，但是能了解病情的严重度。
张笑春教授在呼吁“尽快用CT代替核酸检测”时，曾谈到非常时期“宁错勿漏”，只有这样才能够尽快控制传染源、切断传播途径，使得尽可能多的人不被感染、以及感染的无症状患者能及时被发现和及早治疗。
同样的，非常时期，临床基础技能也特别重要！
“我发现不少基层医生没有注重和把握临床监测疾病严重度的技能，没有仔细想过自己怎么从临床上监测病情的严重程度。最近碰到两个病例，第一例患者肺部CT炎症的确是加重了，但是临床症状在很快地好转。第二例患者，只是看到肺部CT加重，但临床医生没有提到临床监测有什么变化。”石应珊教授谈到。
事实上，临床监测最能直观反应病情变化。
除非有连续的床旁监护，但既便有连续的床旁监护，也需要观察患者的呼吸、心率和血氧饱和度的细微改变。知道病人的基线，才知道变化的幅度，也才知道病情到底是在好转还是恶化。
如何观察是否病情加重？
临床症状变化：发热，咳嗽气短等；
一般情况变化：饮食，睡眠，体乏；
生命体征：近24小时变化；
体温；
脉搏；
呼吸；
血氧饱和度；
用氧的状况；
肺部听诊（在有条件的情况下）。
穿着防护服怎么听诊？
当前医疗资源紧缺，临床上一些疑诊病例，症状不重，可能就没有使用心电监护。而日常查房时，医护人员都穿着防护服也没办法听诊，怎么办？
“在基层门诊，大多数医生如果穿防护设备，耳朵没有被封住，就可以听诊。”石应珊教授进一步谈到，“呼吸道病毒感染多为飞沫传播，但也可能出现接触性传播，特别是患者现呕吐或/和腹泻时。预防交叉感染必须戴口罩和保护目镜，在医院有条件的情况下还应当穿防护服。但听诊器的钟件可以用保鲜膜防护隔离。我们试验过，一层薄薄的保鲜膜，不会影响听诊的效果；每次用后也容易取掉、更换新膜重新遮盖钟件，并进行酒精消毒。”
用一层保鲜膜即可防护隔离听诊器，且不影响听诊效果。但同时，石教授也提醒：“在新型冠状病毒猖獗的非常时期，并非每个生病的老人、孩子都需要肺部听诊，所以临床判断哪些病人需要肺部听诊非常重要。如果耳朵被防护服遮住，只能靠临床观察。其中，患者每分钟呼吸的次数特别重要，要结合流行病史、发热及其他症状，决定是否做影像学检查随访。”
此次更新的第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中，在“临床分型”上由原有“普通型”、“重型”、“危重型”，增加“轻型”：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。对于这些患者，加强临床监测就更有必要了。
来源《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》
“这个非常时期，我们的临床思维更加不能被新冠状病毒肺炎绑架，否则，会导致其它呼吸道感染性疾病的漏诊、漏治，尤其是儿童。”
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