Lancet：降压治疗惊天大反转！利尿剂优于ACEI？

高血压作为一种常见慢病，大家早已不陌生。大家每年体检的时候，要关注一下自己的血压~如有征象需尽早控制，以免久之损伤靶器官。

这病可谓是，不怕你不知道，就怕你知道了还不控制，更怕你只是偶尔控制一下（依从性不好）！

现在很多社区诊所都可以免费测量高血压，根据美国心脏学会的定义，血压高于“收缩压120 mmHg，舒张压80 mmHg”这一范围则为异常，而且根据超出值的不同还会划分为不同的严重程度³。


高血压的危险因素有很多，治疗除了生活方式改变外，用药控制也不容忽视。目前主要被用于治疗的一线药物包括“噻嗪或噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、二氢吡啶类钙拮抗剂(dCCB)以及非二氢吡啶钙拮抗剂（ndCCB）”等五类⁴。


目前来看，虽然已经有了官方的治疗指南，但对于这些药物具体的适应症以及不同临床案例中的优劣比较仍存在争议。

近日，Lancet 发表了一篇文章，研究人员系统地比较了目前主流的一线抗高血压药物的治疗效果与安全性。

基于大规模的数据分析，研究人员认为作为一线抗高血压药物，噻嗪类利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）相比疗效更好，且副作用更少¹。与ACEI组相比，噻嗪类/噻嗪样利尿剂各项风险均降低了15%左右。




单药降压，利尿剂优于ACEI

在这项回顾性队列研究中，研究人员针对20多年间（1996-2018）不同国家地区的九个数据库的观察数据进行分析，评估了3种主要临床指标（急性心肌梗死、心衰住院以及卒中）、6种次要指标（心血管事件、缺血性卒中、出血性卒中、心脏衰竭、心源性猝死、不稳定型心绞痛）及其他46项安全性指标的有效性。

被纳入分析的患者数量将近500万人，以药物区分，48％接受了ACEI抑制剂治疗，17％接受了噻嗪类或噻嗪类利尿剂，16％接受了二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗，15％接受了血管紧张素受体阻滞剂治疗，以及3％接受了非二氢吡啶类钙通道阻滞剂治疗。

我们可以先来看一下，在接受治疗之前不同药物组患者的血压中位数（从高到低排列）：


之后，研究人员比较了治疗之后不同药物（两两之间）主要临床指标的HR值（95%置信区间以及P-值）：


从上表可以看出，虽然大部分比较结果没有明显差异，但接受噻嗪类或噻嗪类利尿剂的患者相比其它用药组患者的各项患病风险均大幅降低。

例如，与ACEI组相比，噻嗪类/噻嗪样利尿剂各项风险均降低了15%左右。

进一步的分析，研究人员展示了所有9类临床指标在不同药物两两比较后得到的的HR值，如下图（其中橘色的阴影部分显示3类主要临床指标，蓝绿色阴影部分显示6类次要临床指标）：


由上图可以看出，除了主要临床指标之外，噻嗪类/噻嗪样药物相比其它药物在6项次要临床指标中也显示出较低的发生风险。相对地，其它药物组两两之间则大部分没有明显差异。

研究人员还分析了不同药物组在46项安全性指标方面的HR值，发现相比噻嗪类药物，ACEI治疗伴随19种副作用发生风险的上升。

根据上述结果，研究人员认为噻嗪类/噻嗪样利尿剂在统计意义上是目前5种一线药物中更加适合患者的选择。因此，医生未来进行治疗或开具处方时，可以将该研究结果作为参考。



但这项研究结果适用于亚洲人群吗？

Lancet 之前发布了一项研究表明，在中国各个层级医疗机构降压药处方量中，利尿剂的处方量占比不足5%，噻嗪类/噻嗪样利尿剂的处方量不足4%，这与噻嗪类/噻嗪样利尿剂引起低钾血症的风险更高、易导致电解质紊乱相关。

相比于欧美人群，亚洲人每日的钾摄入量较低（中国人平均为1800mg/日），远不达WHO推荐水平（3500mg/日）。

在纳入本研究的近500万例患者中，亚洲队列在服用利尿剂患者中仅占比0.723%，而在服用dCCB的队列中占比11.25%。

因此，该研究对于亚洲人群的疗效预测有效，也就是说利尿剂的效果不一定适合亚洲人群。


总的来说，我国高血压防治基数大、任务重，在控制率不足17%的情况下，如何提高患者依从性？

医疗机构和相关媒体在向患者及普通民众普及科学知识及疾病防治重要性的道路上，仍任重而道远！


参考文献：
1. Suchard MA et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7.
2.Whelton P K , Carey R M , Aronow W S , et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 71(19):213-221.
3.Su M , Zhang Q , Bai X , et al. Availability, cost, and prescription patterns of antihypertensive medications in primary health care in China: a nationwide cross-sectional survey[J]. The Lancet, 2017:S0140673617324765.

来源：梅斯医学