急性肾损伤：诊治现状与未来
2012-08-16 范振光 ：医学论坛报
近年来，国内外学者对急性肾衰竭（ARF）的概念进行了广泛而深入的论证。越来越多的研究表明，急性、相对轻度的肾脏损伤或肾功能受损（即表现为尿量与血液生化指标的变化），常提示将发生严重不良的临床预后。 基于此，国际肾脏病学会（ISN）、美国肾脏病学会（ASN）、美国肾脏病基金会（NKF）及急诊医学专业组成的专家组于2005年将ARF更名为急性肾损伤（AKI）。
近年来，国内外学者对急性肾衰竭（ARF）的概念进行了广泛而深入的论证。越来越多的研究表明，急性、相对轻度的肾脏损伤或肾功能受损（即表现为尿量与血液生化指标的变化），常提示将发生严重不良的临床预后。
基于此，国际肾脏病学会（ISN）、美国肾脏病学会（ASN）、美国肾脏病基金会（NKF）及急诊医学专业组成的专家组于2005年将ARF更名为急性肾损伤（AKI）。
AKI：新定义与分期
2012年3月，KDIGO指南确立了最新的AKI诊断标准：48小时内血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7天之内；或持续6小时尿量＜0.5 ml/（kg·h）。
KDIGO-AKI诊断标准融合了先前的急性透析质量倡议-风险、损伤、衰竭、丢失和终末期肾衰竭（ADQI-RIFLE）标准和急性肾损伤国际组织（AKIN）标准的各自优点，与传统的ARF定义相比，AKI把肾功能受损的诊断提前，利于早期救治。根据血清肌酐和尿量的变化，AKI可分为3期（表）。
探寻病因：寻找危险及易感因素
KDIGO指南强调，探寻AKI的病因十分关键。应在诊断和分类基础上，明确AKI的病因及危险、易感因素。
上海瑞金医院的研究表明，药物是导致AKI的首位病因（占40%），而在所有药物中，β-内酰胺酶类、呋塞米及氨基糖苷类药物位列前三；手术相关原因是导致AKI的第二位病因，其中，心血管手术[多见于冠状动脉旁路移植术（CABG）和心脏瓣膜手术]后发生AKI的比例最高，且死亡率较高。
临床上须特别重视对比剂AKI（CI-AKI），其定义为冠状动脉造影术或经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后48～72小时，血清肌酐升高≥44.2 μmol/L或较基线升高≥25%。上海仁济医院的研究提示，CI-AKI的发病率为8.7%。KDIGO指南推荐，对于CI-AKI高危患者，应采用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量，而不采用非静脉途径扩张容量（1A）。
需要强调的是，须重视继发性肾脏病相关的AKI，其中最常见的是狼疮肾炎和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎，该类疾病常以AKI起病，或表现为在慢性肾脏病基础上的急性加重。
早期诊断：AKI防治的关键
根据KDIGO指南，须对存在AKI高危因素的患者进行早期诊断，确诊后根据血清肌酐或尿量的动态变化进行AKI分期。分期后，须立即寻找AKI病因，分别从肾前性、肾后性、肾性三个方面进行排查。
肾灌注不足是肾前性AKI的主要发病机制，引起肾灌注不足的原因主要包括心功能衰竭、循环血容量不足、肾动脉狭窄等。临床上，肾灌注不足容易被忽视，而利尿剂的不恰当使用可加重肾灌注不足。肾后性AKI主要指肾后梗阻所致，通过泌尿道B超等影像学检查可以排除。急性间质性肾炎、肾小球肾炎、血栓性微血管病、骨髓瘤肾病是常见的肾性AKI的病因。此外，在重症监护病房（ICU）中，如脓毒血症等一些非特异性病因较常见。
值得重视的是，我国住院患者AKI的发病率高，漏诊、误诊率亦高。肾脏科住院患者AKI的病因谱与外科不同：肾灌注不足和急性肾小管坏死在外科术后AKI中较常见，而肾小球肾炎、间质性肾炎、血管炎在肾脏科更常见。
肾脏替代治疗：重要的干预手段
对于危重症AKI患者，须进行积极的肾脏替代治疗。目前，全国10%的新增透析患者为AKI患者。经透析治疗3个月后，AKI患者如无法脱离透析，则将进入终末期肾病（ESRD）。
KDIGO指南对AKI透析干预治疗所选取的透析方式、时间、剂量、抗凝剂的使用、血管通路的选择和建立、药物剂量的调整等多个方面给予了循证医学的证据，为更好地开展临床实践提供了坚实的基础。
我国AKI现状：尚缺乏大样本多中心临床研究
对现有国内文献的回顾分析发现，我国有关AKI的研究多为基础或单中心、小样本的临床研究，高质量的临床研究极少。目前，我国还缺乏全国性的AKI流行病学数据，在肾脏病学领域，也缺乏聚焦于肾脏病患者的AKI相关研究。
上海瑞金医院等多家上海三甲医院的临床研究提示，AKI发病率占同期住院患者的0.3%～3%，死亡率为14%～42%。由于研究年份及AKI的诊断标准不同，各组研究的死亡率略有差异。
上海瑞金医院通过收集逾千例AKI患者的完整临床、病理、血液及生化资料后发现，男性AKI的发病率高于女性，发病高峰在40～59岁；在AKI患者中，36%表现为肾小球和血管病变，47%为小管间质病变，11%有肾灌注不足，其中，肾灌注不足的发生率与文献报告的40%～50%有所不同，其可能的主要原因是目前国内对肾灌注不足的认识匮乏及漏误诊率较高。
研究还发现，慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（CVD）、高血压、贫血等是发生AKI的高危易感因素，而少尿和尿检异常是最常见的临床表现。其他研究也表明，危重症患者的AKI发病率、死亡率、须肾脏替代治疗率更高。
结语
AKI防治有赖于早期诊断，KDIGO指南提供了最新的AKI诊断、分期标准和透析干预与治疗方案，在今后的临床诊疗过程中仍须结合中国的国情探寻适合我国的诊疗规范。
当前，迫切需要多学科联合开展多中心、前瞻性的随机对照临床试验，提供中国人自己的循证医学证据。
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