中国骨与关节杂志：单节段后入路腰椎术后早期严重肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓一例
2018-04-20 刘景伟 海涌 康南 中国骨与关节杂志
患者，女，65岁，因“腰痛18年，加重伴左下肢疼痛2年余”于2016年8月2日入院。
【一般资料】
患者，女，65岁
【主诉】
因“腰痛18年，加重伴左下肢疼痛2年余”于2016年8月2日入院。
【现病史】
患者于1998年开始出现腰骶部疼痛，疼痛视觉模拟评分(VAS)3分。2年前疼痛加重，VAS评分7分，并放射至大腿后侧、小腿外侧及脚背侧。入院查体：步行入室，身高165CM，体重75kg，体质量指数(BMI)27.5。L4～5、L5～S1棘突水平压痛及叩击痛(+)，左侧直腿抬高试验(+)，左侧直腿抬高加强试验(+)，双侧股神经牵拉试验(-)。双下肢感觉、运动、肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧病理征(-)，肛门周围皮肤感觉正常。
【既往史】
患者既往高血压史4年，最高160/90mmHg，药物控制可，30年前行阑尾切除术。
【辅助检查】
MRI检查提示：L4～5椎间盘突出，压迫左侧神经根，L5～S1椎间盘膨出，腰椎骨质增生，骶管囊肿(图1a、b)
【初步诊断】
腰椎间盘突出症，高血压2级，阑尾切除术后。
【治疗】
患者入院后完善相关检查，术前动脉血气分析：氧分压91.0mmHg，血氧饱和度97.4%，二氧化碳分压36.7mmHg，血pH7.399。胸部X线片及双下肢静脉超声未见明显异常。患者于2016年8月8日全麻下行后入路腰椎椎板减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨融合术。于L4、L5双侧置入椎弓根螺钉后，弯棒、上棒。L4～5椎板减压后摘除L4～5椎间盘，置入cage与同种异体骨，椎弓根螺钉加压，锁紧钉帽。术中C型臂机透视满意，常规放置引流管，手术结束。手术过程2.5h，手术过程顺利，术中出血400ml，予以自体血回输200ml。患者苏醒后拔出气管插管，生命体征平稳，转入ICU治疗，常规镇痛、抗感染等输液治疗，嘱患者多动脚以预防术后下肢静脉血栓形成。术后48h拔除引流管，复查X线示效果满意(图1c、d)，双侧直腿抬高及加强试验(-)，转回普通病房继续治疗。术后未常规应用抗凝药物以防止术后出血和硬膜外血肿等并发症。术后第5天，患者突发胸痛及左侧卧位严重呼吸困难。查体：患者体温正常，手术伤口干燥，无红肿渗出，双下肢感觉、运动、肌力、肌张力、反射正常，病理征阴性。肺部听诊呼吸音急促，双肺可闻及细湿罗音。左侧大腿腿围48CM，右侧大腿腿围46CM，左侧小腿腿围36CM，右侧小腿腿围35CM。高度怀疑肺栓塞，遵医嘱给予禁下床、停止动脚锻炼、心电监护、吸氧等处理，急查D-Dimer11.38mg/L，氧分压61.2mmHg，血氧饱和度92.2%，二氧化碳分压33.3mmHg，血pH7.455。请呼吸科会诊后遵医嘱行肺血管及双下肢静脉CT造影(CTPA＋CTV)检查，结果显示左右肺动脉分别宽约22CM、24CM，左肺动脉干、左肺上叶各段、左肺下叶基底干及外后基底段，右肺动脉干、右肺上叶、中野各段、右肺下叶背段、基底干、内前外基底段可见充盈缺损影。左侧股静脉下段、静脉、胫后及胫前静脉可见充盈缺损影(图1e～h)。遂诊断为PLIF术后肺栓塞及左侧下肢深静脉血栓形成，请呼吸科会诊后给予皮下注射那曲肝素钙0.7ml，每12h一次治疗。术后第10天，患者自觉胸痛呼吸困难症状好转，查血气与D-Dimer恢复至正常水平，遂停止注射那曲肝素钙，并在继续观察1周后患者症状完全缓解出院。术后第31天复查CTPA＋CTV示肺血管及双下肢静脉未见充盈缺损影(图1i～j)。
原始出处：
刘景伟, 海涌, 康南,等. 单节段后入路腰椎术后早期严重肺栓塞合并单侧下肢深静脉血栓一例报告[J]. 中国骨与关节杂志, 2018(2).
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