Circulation：唉！竟然被心电图“调戏”了？！
2018-05-29 小可真 医学界心血管频道
12导联心电图已成为全世界使用最广泛的工具，其具有简便、经济、迅速、准确的特点，任何一个专业科室，不论是否真正理解和重视心电图，在患者入院时，心电图总是“必点”的。
12导联心电图已成为全世界使用最广泛的工具，其具有简便、经济、迅速、准确的特点，任何一个专业科室，不论是否真正理解和重视心电图，在患者入院时，心电图总是“必点”的。
当我们在判读一份心电图时，通常是按照一定的顺序，如心率→心律→P波→PR间期→QRS波→ST段→T波→QT间期。即便如此，我们还是在不经意间被心电图“调戏”，这是为何呢？先呈上一个病例。
病例简介
一名32岁患有慢性肾脏病的青年男性，因其考虑行肾脏移植手术，故就诊于心脏科进行术前心血管方面的评估。患者就诊时无胸痛、心悸或晕厥，无心脏病家族史。就诊后的第一个检查，不用多想，肯定是一份心电图，现在上图（图1）。
图1 就诊时第一份12导联心电图
大家也注意到这份心电图是异常的，Ⅰ、aVL导联ST段抬高，Ⅲ、aVF导联ST段压低，伴随巨大的T波，What is the matter？于是作者根据心电图开始进行鉴别诊断。
鉴于如此心电图通常应考虑急性心肌梗死、早复极、左室肥厚、左束支传导阻滞、急性心包炎、高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞等（PS：感慨作者真是基（脑）础（洞）扎（大）实（开））。但这份心电图看起来很古怪，感觉和上述考虑的诊断不能完美匹配（于是作者继续放开脑洞）。作者考虑还有一种比较少见的情况——人为现象。
作者认为巨大怪异的T波可用于区别心肌梗死和人为现象。当电极没有和皮肤完全贴合时就可能出现这种图形，此外，该心电图ST段抬高不像真正缺血时有具体定位，观察肢体导联，只有Ⅱ导联没有ST段的改变和奇怪的T波。
还有一点很有趣，该患者人为现象出现是与心脏搏动周期同步的，提示可能与脉搏有关。于是我们观察了肢体导联放置的位置，其中一个电极发现正好放置在患者左侧前壁动静脉瘘处（该瘘是为了用于血液透析的）
（图2 注意高能预警，密集恐惧症者慎入）
图2 患者左侧前壁有动静脉瘘
那么，既然考虑动脉搏动干扰，那为何Ⅰ、Ⅱ导联受到影响呢？
这就要从肢体导联电极方面解释了（图3），大部分心电图机通常只记录Ⅰ、Ⅱ导联电位，其他肢体导联电位是通过前两者计算出来的，因此一旦干扰到这两者中的任一导联电位，均可影响其他导联。该患者左侧电极因动静脉瘘受到干扰，因此对应的Ⅰ、Ⅲ导联会受影响。
图3
那么进一步考虑，为何aVL、aVF和aVR导联也会被殃及呢？
这要基于Wilson中心电端理论来理解。现简要介绍一下中心电端的来历。
Wilson是伟大的心电学先驱，在他生活的那个时代，心电图只存在三个标准导联，也就是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联，这三者均为双击导联，Wilson当时发现将三个电极连在一起，其综合电位几乎为零，他将这个综合电位称为中心电端，以它连接在心电图机的阴极端，用另一个探查电极（单极导联）置于身体不同部位测量电位，因此就逐渐发现了胸前导联。
但Wilson还是不满足，他想通过其中心电端思想，用单机导联测量肢体电位VR、VL和VF，但他发现这三个导联电位很低，原因在于其包含部分肢体导联电位，因此被抵消了部分电位。于是其在测量某一肢体导联时就将中心电端中该肢体电极拔出，这样电位就增加了，也就引申出加压单极肢体导联（aVR、aVL和aVF）。
因此我们从图3可以看出每个加压单极肢体导联电位要由其他两个肢体电位所决定，因此后两者出现人为现象必然也影响到对应的加压单极肢体导联。
后将该患者左侧导联放置在无动脉搏动处，复查心电图完全正常了。
图4：左侧肢体导联受到干扰
图5：下肢导联受到干扰
图6：右侧导联受到干扰
看完了这几份心电图，是不是感觉被心电图“调戏了”，这是我回忆起《黄宛心电图》的第1章是介绍各个电极发展由来，第2张就介绍在学习正常心电图时如何识别干扰。所以我们要仔细研读前辈留下的经典心电图书籍，夯实基础，长出慧眼，去伪存真。
原始出处：Sotananusak T, Meemook K. Asymptomatic ST-Segment-Elevation ECG in Patient With Kidney Failure.Circulation. 2018;137(4):402-404.
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