Neurocrit Care:渗透性药物纠正高颅压和脑水肿1例
2019-08-08 杨中华 脑血管病及重症文献导读
62岁，女性。既往 HIV 感染接受逆转录治疗，小细胞肺癌化疗，COPD。因呼吸窘迫和轻度脑病表现住院。
62岁，女性。
因呼吸窘迫和轻度脑病表现住院。
脑MRI 增强正常，脑电图显示背景波变慢，无癫痫样波释放。腰穿压力32 cmH2O，怀疑与穿刺时患者躁动有关。肝功能正常，血氨185 ug/dL（正常范围，20-70 ur/dL）。给予乳果糖治疗。
入院后两天，病情加重，意识丧失。左侧瞳孔7mm，无光反应，GCS 6分。立即气管插管，镇静。
头 CT 显示弥漫性严重脑水肿，伴中心疝和双侧钩回疝（下图）：
开始给予过度通气，目标 PaCO2 30-35 mmHg，快速输注1.5g/kg 甘露醇和23.4%高张盐水30ml。
经过高渗治疗后瞳孔散大和肢体瘫痪一过性好转，GCS 7分。植入颅内压监护，初压为16 mmHg。
在 ICP 的指导下，间断给予甘露醇，持续输注高张盐水。
第二天早上复查 CT 显示脑疝得到逆转，脑水肿减轻（下图）：
作者认为，严重高氨血症（238 ug/dL），伴正常的肝脏转氨酶（AST： 11 U/l， ALT： 10 U/l， alkaline phosphatase： 151 U/l）和肝脏合成功能（total bilirubin 0.2 mg/dl， albumin 3.9 g/dl， total protein 7.0 g/dl， INR 1.2）是脑水肿的病因。
给予乳果糖和rifaximin效果不理想，给予静脉-静脉血滤后成功控制了高氨血症（下图）：
随后的化验检查排除了肝炎、尿素循环障碍，肝脏超声未发现肝硬化。腹部 CTA 显示多发原发性肝静脉分流，并被DSA证实，并成功栓塞。
作者认为这个病历提示渗透性治疗让该例患者迅速获益，渗透性治疗能够迅速缓解高颅压和脑水肿以及脑疝。另外，积极寻找高氨血症的病因非常重要。成人高氨血症最常见的原因为肝功能障碍，包括中毒和感染或慢性肝硬化。转氨酶正常并不能排除肝病，因为慢性肝脏衰竭者转氨酶可以正常。年轻患者还需要鉴别尿素循环障碍。胃肠道出血、水杨酸中毒、慢性肾病和一些药物也是高氨血症的病因。最常见的药物包括丙戊酸，巴比妥和化疗药物。痫性发作是高氨血症的临床表现，此时应该避免使用丙戊酸。
原始出处：Loggini A1, Martinez RC2, Kramer CL2. Cerebral Herniation from Hyperammonemic Cerebral Edema: A Potentially Reversible Neurological Emergency. Neurocrit Care. 2019 Jun;
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