早产儿呼吸暂停诊断和治疗要点
2016-08-27 佚名 医学界儿科频道
早产儿呼吸暂停是新生儿ICU最常见的诊断之一，尽管早产儿呼吸暂停多见，反复的呼吸暂停、心动过缓、低氧血症是否会影响早产儿的生长发育，目前尚不清楚。对早产儿呼吸功能的研究，使我们对早产儿呼吸暂停的发病机理和治疗有了一定的认识，但对于呼吸暂停的定义、监测和临床意义仍然缺乏共识。该报告旨在依据早产儿呼吸暂停的定义、流行病学和治疗方面的研究证据，提出有关早产儿反复呼吸暂停的诊断和治疗建议。定义和分类呼吸暂
早产儿呼吸暂停是新生儿ICU最常见的诊断之一，尽管早产儿呼吸暂停多见，反复的呼吸暂停、心动过缓、低氧血症是否会影响早产儿的生长发育，目前尚不清楚。对早产儿呼吸功能的研究，使我们对早产儿呼吸暂停的发病机理和治疗有了一定的认识，但对于呼吸暂停的定义、监测和临床意义仍然缺乏共识。该报告旨在依据早产儿呼吸暂停的定义、流行病学和治疗方面的研究证据，提出有关早产儿反复呼吸暂停的诊断和治疗建议。
定义和分类
呼吸暂停通常定义为呼吸停止超过20秒，或者短暂的呼吸停止伴随心动过缓（＜100次/分）、发绀或苍白。早产儿的呼吸暂停常短于20秒，而短暂的气流停止即可导致心动过缓或低氧血症。根据呼吸运动和气流情况，可将呼吸暂停分为中枢性、阻塞性或混合性。大多数早产儿的呼吸暂停为混合性。
流行病学
据研究显示，呼吸暂停的发生率随着新生儿胎龄的减少而增加。原则上，胎龄低于28周的所有新生儿均应诊断为呼吸暂停；超过28周，新生儿呼吸暂停的比例明显减少，胎龄在30周的新生儿大约85%出现呼吸暂停，而胎龄34周则降低到20%。早产儿呼吸暂停反应了其呼吸调控功能的异常，在胎龄≥28周、末次月经胎龄（PMA）36-37周时大多能得到缓解；而胎龄＜28周的早产儿，呼吸暂停可能会反复持续存在，甚至超过足月胎龄时间。
呼吸暂停/心动过缓监测
许多NICU的新生儿都能持续的监测心率、呼吸和氧饱和度。心率警报常设置在100次/分，更低的设置可能适用于恢复期的、且PMA大于33-34周的早产儿。呼吸暂停警报多设置在20秒。没有数据显示早产儿呼吸暂停与婴儿猝死综合症风险的增加有关，而家庭监护也并不能预防呼吸暂停早产儿猝死综合症的发生。因此，并不推荐对于已经缓解的早产儿呼吸暂停，进行常规的家庭监护。出院后的心肺监护多用于个别复发的、严重的呼吸暂停早产儿。
治疗
黄嘌呤治疗
甲基黄嘌呤作为治疗呼吸暂停的主要药物已有数十年的历史，副作用包括心动过速、恶心和神经过敏。黄嘌呤对呼吸系统有多重作用，可以增加每分通气量、改善二氧化碳敏感性、降低呼吸节律，主要作用机制为封闭抑制性腺苷酸A1受体，激发呼吸神经元。
茶碱和咖啡因均被用于早产儿呼吸暂停的治疗，其中枸橼酸咖啡因半衰期较长，治疗效果较好。咖啡因20mg/kg的负荷剂量和每天5-10mg/kg的维持剂量安全有效，咖啡因的使用可以缩短新生儿机械通气时间，减少支气管肺发育不良，并能改善神经功能预后。对于存在呼吸暂停风险的新生儿，尚不清楚进行咖啡因治疗的最佳时机，但及早的咖啡因治疗会使患儿明显获益。同时，也应及时停止黄嘌呤的使用，以免增加不必要的住院时间。
经鼻持续气道正压通气
经鼻正压通气（NCPAP）联合黄嘌呤治疗能有效降低早产儿呼吸暂停的发作频率和严重性。NCPAP能够开通上呼吸道，降低阻塞性呼吸暂停的风险，减少中枢性呼吸暂停的氧解离持续时间，维持更高的呼气末肺容量。
输血
有研究认为，贫血可能增加了早产儿呼吸暂停的发生风险，输血则会在短期内减少呼吸暂停的发生。红细胞输入可以提高血液的运氧能力、总的氧含量、以及增加组织氧合，从而提高呼吸动力，减少早产儿呼吸暂停发生。
胃食管反流的治疗
早产儿咽喉部的化学反射敏感，受到刺激后能诱发呼吸暂停；另外，几乎所有的早产儿都存在一定程度的胃食管反流（GER）。因此推测GRE能诱发早产儿呼吸暂停，药物治疗GRE则可能降低呼吸暂停的发生或严重性。然而，并没有足够的研究证据证实这种相关性存在的时间一致性。
出院时机
早产儿呼吸暂停的出院时机的选择相对多样，但很多内科医师要求患儿在呼吸暂停/心动过缓缓解一定时间后才能考虑出院。大约75%的新生儿科医生要求5-7天的临床观察期，在实践中常需停止咖啡因治疗一段时间。一项1400名胎龄≤34周的新生儿队列研究证实，5-7天的无呼吸暂停发生可以预测94%-96%的病例得到临床缓解。而胎龄越小，则需适当延长观察时间。因此，出院时机的选择应该根据疾病严重程度、临床情况和新生儿胎龄等自身因素综合考虑，而不能制定对所有新生儿统一的标准。
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