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真实病例分享:心衰合并糖尿病、肾功能不全,怎么办?

2019-2-19 作者:高传玉 苏冠华   来源:医学界心血管频道 我要评论0
Tags: 心衰  糖尿病  肾功能不全  

新型抗心衰药物上线,作用不止于“抗心衰”

自PARADIGM-HF试验公布结果以来,新型抗心衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥)凭借在减少慢性心衰患者血管事件死亡、因心衰住院等终点事件以及提高患者生活质量等多个方面的优异表现,已经跻身多国慢性心衰指南I类推荐药物。

近两年来,研究者对PARADIGM-HF研究数据的详细分析显示,沙库巴曲缬沙坦钠片的获益也许不止于此。

研究人员将PARADIGM-HF试验中3778例同时诊断糖尿病或HbA1c≥6.5%的HFrEF患者进行分析。研究人员在1、2、3年随访时对参与者糖化血红蛋白(HbA1c)水平进行测定或患者开始服用口服降糖药或胰岛素治疗比例进行统计,以对比沙库巴曲缬沙坦钠片和依那普利对血糖控制的影响。

结果显示,治疗组患者HbA1c下降更显著。沙库巴曲缬沙坦钠片治心衰还可带来血糖获益。

在对PARADIGM-HF试验的二次意向性治疗分析中,研究人员对患者(3784位糖尿病患者、4615位非糖尿病患者)随访44个月期间中估算的肾小球滤过率(eGFR)的变化进行评估,发现糖尿病患者eGFR下降速率明显快于非糖尿病患者,与用依那普利治疗的患者相比,采用沙库比曲缬沙坦钠片治疗的患者eGFR下降速率更慢,糖尿病患者受益更大。

抗心衰、降血糖、延缓肾功能减退,
新型药物上演帽子戏法!

病例

(该病例由华中科技大学附属协和医院心内科苏冠华医生提供)

■ 病例介绍:

患者男,34岁,因“反复咳嗽、喘气两周,加重一周”于2018-11-21入院治疗。

现病史:

患者2周前无明显诱因出现干咳、喘气,夜间不能平卧、端坐呼吸,偶觉活动后有胸闷不适,不伴双下肢水肿,无发热、咳痰、恶心、呕吐、头晕、心慌等不适,于当地医院就诊,给予“消炎治疗”(具体不详) 未好转。

近一周自觉上述症状加重,于武汉市某医院就诊。

查心脏彩超示:“左房 5.9 cm,左室6.1 cm,左室射血分数(LVEF)38%,左心室室壁增厚,左心室室壁回声减低,运动弥漫性减弱”;心电图示“窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V5导联T波低平或倒置”。

给予“利尿、扩管、控制心率、抗血小板、调脂”等治疗症状好转,昨日自觉左上肢麻木,今为求进一步诊治来我院,急诊以“心衰”收入我科。

既往史:

高血压病史10余年,最高170/120 mmHg,痛风病史10余年,既往服用“秋水仙碱、碳酸氢钠片”,发现血糖升高5年,未规律监测服药。吸烟十余年,1包/周;入院前1周出现一过性肢体麻木、口角歪斜,3天后逐渐恢复。

体格检查:

体温 36.5℃,脉搏 98次/min,呼吸 20次/分,血压 133/102 mmHg。

初步诊断

心力衰竭原因待查:扩张型心肌病?缺血性心肌病?
高血压病3级,极高危;
2型糖尿病;
痛风;
急性脑梗死?

实验室检查:

血常规:中性粒细胞(N) 76.30%↑
生化:尿素氮(BUN) 7.78 mmol/L↑,血清肌酐(SCr) 130.8 μmol/L↑(酶法正常值<110 μmol/L),总胆红素(TBIL) 48.3 μmol/L↑,直接胆红素(DBIL) 14.5μmol/L↑
N末端B型利钠肽原(NT-proBNP):763.9 pg/ml↑
超敏C反应蛋白(hs-CRP):8.85 mg/L↑


图1. 患者入院心电图检查


图2. 患者入院心脏超声检查结果:左心增大(左房内径 5.1 cm,左室内径 5.9 cm),LVEF 35%,右心未见明显增大。室间隔临界厚(1.1cm),与左室后壁呈逆向运动。

冠状动脉CTA(CTA轴位、MPR、MIP及VRT显示):

右冠中段管壁增厚并可见长约1.8 cm偏心性非钙化斑块,管腔狭窄约20%-30%;
左主干-前降支近段见长约2.4 cm偏心性非钙化斑块并小钙化斑块,管腔狭窄约20-30%;
前降支近中段见长约1.6 cm非钙化斑块,管腔最窄处约60%-70%;
前降支中远段见长约2.4cm走行于浅层心肌内,收缩期管腔受压、狭窄约30%-40%;
左室心肌密度强化均匀,左心增大,心包腔内见液体密度影;
肺动脉增宽,横径约3. 2 cm,左肺上叶少许条索斑片影。

诊疗经过:

表1:初始治疗方案(11月22日)



调整用药:

11月25日,患者痛风发作后停用呋塞米,临时应用塞来昔布0.2g tid。

11月27日,调整患者用药方案,沙库巴曲缬沙坦钠片增至早100mg,晚50mg;琥珀酸美托洛尔缓释片增至95mg qd。

11月29日,患者心率控制不佳加用伊伐布雷定。

入院后给予营养心肌、抗心脏重构、改善心肌代谢、利尿、神经保护、抗氧自由基(依达拉奉)、护肾降肌酐等治疗。患者未诉胸闷、气短、呼吸困难等特殊不适,并复查肾功能电解质:SCr 104.4μmol/L(恢复正常),K+ 3.95mmol/L。判断患者病情好转故予以出院。

■ 出院后随访:

表2:沙库巴曲缬沙坦钠片的滴定方案



注:根据沙库巴曲缬沙坦钠片药品说明书,根据患者耐受情况,本品剂量应该每2~4周倍增一次,直至达到200mg bid的目标维持剂量。

■ 治疗体会:

1.患者选择:不论对于缺血性心肌病,还是扩张型心肌病,沙库巴曲缬沙坦钠片均有出色表现。

2.初始剂量及调整:考虑患者初始血压较低,故以小剂量起始,同时密切监测血压尽可能逐步增加至目标剂量(200mg bid)。

3.患者的反馈:NYHAⅡ、Ⅲ级的患者应用效果似乎更为明显,部分患者短时间内(如用药3~4天后)呼吸困难、消化道淤血(如腹胀)等症状即可有所缓解。

4.沙库巴曲缬沙坦钠片可减缓合并糖尿病的慢性心衰患者的肾功能减退,尤其适用于合并糖尿病者。

■ 专家点评:

1.关于诊断

基于上述病史和生化资料、超声资料分析:临床诊断考虑:高血压合并心脏增大,心力衰竭D期,NYHA III级;糖尿病;肾功能不全;应该进一步明确的诊断是:冠心病,缺血性心肌病,心力衰竭。建议明确患者是高血压心脏病心力衰竭,还是缺血性心脏病心力衰竭。

从患者住院期间的冠状动脉CTA可知,冠心病诊断成立,但患者无心肌梗死病史和心绞痛病史,冠脉狭窄程度是否足以引起心力衰竭或者缺血性心肌病,仍需要进一步检查证实。可以做同位素核素检查,确认心肌细胞损伤情况。

2.关于治疗及效果

患者应用很多药物,应用冠心病的标准药物治疗患者症状改善,血压得到控制,心率得到控制,肾功能明显改善。

按照指南的建议和药品说明书:根据患者耐受情况,本品剂量应该每 2 ~ 4周倍增一次,直至达到每次200mg每天两次的目标维持剂量。

该患者首先小剂量沙库巴曲缬沙坦钠片,并迅速增加剂量,一个月内从50 mg Bid增加到200 mg Bid, 射血分数从34%增加到43%。BNP从452.9 pg/ml 降低到179.3 pg/ml 。SCr 125 μmol/L(苦味酸法正常值<133 μmol/L)也逐渐恢复到正常范围。

3.关于用药和血糖

根据PARADIM-HF试验数据,与ACE抑制剂依那普利相比,伴有射血分数降低心力衰竭(HF)的糖尿病患者接受沙库巴曲缬沙坦钠片治疗可带来更显着的HbA1c获益。

在对PARADIGM-HF研究中的糖尿病患者进行评估发现,随机分配至沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组的参与者相较于依那普利治疗组参与者HbA1c下降更显著,同时可使胰岛素应用减少29%。

该患者经沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后,血糖水平、HbA1c和肾功能得到稳定和恢复。

点评专家


高传玉教授

河南省人民医院心内科主任,阜外华中心血管病医院副院长,医学博士、博士生导师,享受国务院特殊津贴专家,全国劳动模范,中华医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员,中华医学会心血管病学分会委员,河南省医学会心血管病学会主任委员,河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任,获河南省跨世纪学术、技术带头人,全国综合医院百佳优秀医生,全国卫生系统先进工作者等荣誉。致力于冠心病的临床诊断与治疗以及与临床密切相关的尖端基础研究,晚期心力衰竭的诊断和治疗,心脏重症救治和康复。主编专著7部,在国内外杂志上发表论文152篇。



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