卒中患者的血糖如何管理？这张流程图在手，心中不慌
2019-05-06 八孔的笛子 杜志刚 医学界神经病学频道
患者于入院前1天无明显诱因下出现言语不利、构音不准，呈持续性发作，当时未引起家人重视，未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力，表现为右上肢上抬困难，右手持物力量差，自行站立行走向一侧偏斜，呈持续性发作，无头痛、头晕及流涎，无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、反应迟钝，对外界事物漠不关心，无昏迷、抽搐及二便失禁。
先看一个病例吧！
病 例
病人男，48岁
▌主诉：
言语不利1天、右侧肢体无力2小时
▌现病史：
患者于入院前1天无明显诱因下出现言语不利、构音不准，呈持续性发作，当时未引起家人重视，未治疗。2小时前晨起时发现右侧肢体无力，表现为右上肢上抬困难，右手持物力量差，自行站立行走向一侧偏斜，呈持续性发作，无头痛、头晕及流涎，无耳鸣、耳聋及复视。伴有精神不振、反应迟钝，对外界事物漠不关心，无昏迷、抽搐及二便失禁。
▌既往史：
患者有“高血压”病史10余年，未规律治疗；6年前发现“糖尿病”，间断注射胰岛素治疗，血糖控制可；2年前因“无力”查头颈CTA发现“右侧大脑中动脉闭塞、左侧大脑中动脉中度狭窄，左侧大脑中动脉中度狭窄” ，查头颅MRI提示：“多发缺血灶”。长期口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀”，近10余天自行停药。
▌入院查体：
神志清，精神差，言语不利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，心肺（-）。四肢肌张力正常。右侧肢体肌力IV级。右侧指鼻试验、跟膝胫试验差。
▌NIHSS评分：4分。
▌入院后完善检查：
头颅CT提示：左侧基底节区腔隙性梗塞灶；生化提示：血糖10.14mmol/l。
▌诊断：
1.脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病III级 极高危
▌治疗：
予阿司匹林抗血小板、调脂、改善循环等治疗，及对症支持治疗。
▌病情演变：
第二天早晨起时患者出现精神差、嗜睡、言语含糊不清，右上肢不能上抬，右手不能持物，右下肢不能屈伸。查体见右侧肢体肌力下降至0级。复测NIHSS评分达20分。
▌诊断：大面积脑梗死？
头部DWI
头部CTA
▌治疗：
加用氯吡格雷抗血小板，及调整胰岛素用量，逐渐将空腹血糖控制在7.0mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L。后患者逐渐好转。
01
急性卒中患者血糖的特点
▌高血糖与卒中的关系
血糖增高多发生在卒中发病后的12h内，升高的水平与卒中的严重程度有关；
1周内死亡的患者常血糖最高；
脑出血的血糖改变高于脑梗死患者。
▌低血糖与卒中的关系
低血糖对卒中患者也是不利的。当机体发生低血糖时，脑组织最先受损，大脑中血糖水平远远低于循环;一旦血糖降低，最先受影响的就是脑细胞[2]。
低血糖引起脑损伤的临床表现：
饥饿感、心悸、多汗，头晕，眼花、颤抖、无力等；
行为异常、烦躁不安、定向力下降、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫、意识障碍等。
大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状。但在老年人，特别是糖尿病病史较长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现，还有相当部分老年患者均为突然发病，表现为意识障碍或肢体瘫痪[3]。
该如何管理卒中病人的血糖呢？
02
卒中急性期高血糖的处理措施建议
建 议
当血糖水平＞14mmol/l时：
建议采用50U普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注；
当血糖水平＜14mmol/l时：
用5% GS按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注，将血糖水平控制在8.3mmol/l以下；并建议1-2h检测一次血糖。
卒中急性期血糖控制的最佳水平：
糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/l以下，餐后血糖控制在10 mmol/l以下；非糖尿病患者血糖水平应控制在正常范围内。
降血糖速度：
不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6mmol/l为宜；
密切观察血糖变化：
一旦发生低血糖应及时纠正。
03
缺血性卒中恢复期的血糖管理原则
在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以减少微血管并发症及大血管并发症。2007年《中国2型糖尿病防治指南》推荐对于非妊娠期糖尿病患者，HbA1c控制目标＜6.5%。
另外要注意
1.血糖控制目标个体化，避免低血糖：对于糖尿病病史较长、有严重低血糖史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。卒中患者的降糖治疗应根据患者的自身情况制定个体化的治疗方案，避免低血糖的发生。
2.既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖。对于空腹血糖小于7mmol/l的患者，在病情稳定后应常规行口服葡萄糖耐量（OGTT）检查。
3.一般情况下，建议HbA1c治疗目标＜7.0%。对于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。
4.缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间的相互作用。
04
2型糖尿病“三级预防”：这些是目标！
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#卒中患者#
36
卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
42
不错
64