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从“科室之末”到诊疗核心:病理科怎么打赢这场翻身仗?

2018-4-1 作者:解洛特   来源:健康点 我要评论0
Tags: 病理科  

有人说他们是“医生的医生”,有人说他们是医院里的“法官”,还有人说他们是基础医学与临床医学之间的桥梁。所谓“医经折肱,方能察人病理”。病理学,在拉丁文里是“研究疾病”的意思,患者的症状到底对应什么疾病,通常都是由病理医生做终审判断。因此,每一位病人未来的命运走向,常常都在病理科医生这里一锤定音。

近年来,随着“精准医疗”逐渐成为全球医学的发展方向,临床对于疾病的诊断与分型、靶向治疗指导、治疗反应预测及预后判断等方面都提出了更高的要求。而病理诊断作为精准诊疗的基础和依据,重新成为新的前沿热点学科。然而,国内病理科学的发展却远非一帆风顺,受制于资金、人才以及管理模式等因素,病理科的发展遇到了重重困境,已经严重影响到医疗质量的提升和医疗改革的深化。

一度沦为“辅助科室”的尴尬

“在临床医学领域常有着一种不够准确的印象,病理科是一个辛苦、收入少的专业。因此,优秀的医学生普遍更偏向于报考效益较好的临床科室。作为病理科医生,我很心痛,这对国家来说是一个损失。”山西省肿瘤医院病理科郗彦凤主任面色凝重地说。

健康点采访的全国八家医院的病理科主任,有五位提到了“缺人”的问题。

目前,我国拥有的病床数是650万张,按照原卫生部下发的《病理科建设与管理指南(试行)》要求每100个床位配备1-2名病理医生来算,与之对应的病理医生应该是6.5万到13万之间,但直到2017年初,我国注册管理系统能查到的病理医生也只有10,256人,这个数据可能不够完整,但病理医生的数量远远跟不上临床发展的需要则是事实。

病理科做的是幕后工作,他们并不直接接触患者,也不承担创造医院收入的重任。这也是病理学科在部分医院被边缘化的重要原因之一,江苏省肿瘤医院病理科徐新宇主任一语道破,“一些医院把经济效益看得很重要,尤其是县乡级医院,现在很多医院把病理科外包出去。因为我国基层医院的病理科真的不挣钱。”

“核心成员”却成最大短板

尽管如蛋白组学、基因组学等各类检测手段层出不穷,病理诊断始终在临床决策系统中处于核心地位,尤其是在肿瘤疾病的诊疗过程中,病理学医生更是肿瘤个体化治疗的多学科团队的核心成员。

人手不足,医院不重视,很多操作规范难以落实,最终的结果就是让肿瘤病理报告质量变得不稳定。上海罗氏制药有限公司生物标记物联络(Biomarker Science Liasion)团队与国内医院的病理科打过颇多交道,其负责人沈霞芳总监举了一个例子:2012年,中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会在全国范围内组织了一次乳腺癌HER2检测质量的调研,结果并不乐观,在所有参与调查的医院中仅62%的检测报告符合标准。

“一般来说,乳腺癌HER2阳性率应该在20%到30%,但是当时调研的结果,HER2阳性率从0到50%,差异性非常大。这就意味着很多患者是处于假阳性和假阴性的状态,如果用这样的病理报告指导治疗,要么就是丧失用药治疗机会,要么是无效的药物滥用。”沈霞芳表示。

在2017年结束的国家医保目录谈判中,有15种抗肿瘤药物进入基药目录,其中不乏曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、厄洛替尼等抗肿瘤靶向药物。分级诊疗“大病不出县”的目标至少在药物可及性上有了一定的保证。不过沈霞芳认为,“随着药物可及性的提升,治疗方案可以下沉到基层医院,但是现有的基层病理检测水平可能还撑不起这样的政策红利。”

全程质控提升“金标准”的含金量

病理被称为临床诊断的“金标准”,但要让“真金不怕火炼”,多淬火必不可少,全面提升病理行业检测质量已被纳入全国病理人的首要议程。近几年来,通过中华医学会病理学分会、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会、卫计委国家病理质控中心(PQCC)等组织举办的大规模质控、培训及活动已在越来越多的病理科开展。

作为病理学科的当家人,中华医学会病理学分会主任委员、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会主任委员步宏教授坦言,病理质控是病理科由传统的经验管理模式向科学管理模式转变,是确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节。“我们和检验这样的兄弟学科相比对质控的强调晚了8到10年,但现在质控和规范化正成为病理的头等大事。我们现在要把对规范的重视和形态的重视拉到同一水平上来。”步宏正色道。

但是病理科的质控有一个微妙的地方:高质量的病理诊断很大程度上并不取决于病理科。临床医生的取材、标本固定、送检时间这些因素都会直接影响最后的病理诊断结果。讲白了,病理科医生是上菜的厨师,但是如果食材不佳,纵然巧手,也无法烹出一流美味。所以,如今的病理科质控早已走出了病理科,扩展到全流程环节。

佛山市第一人民医院病理科刘芳主任就略无奈地表示。“即便我们在病理科内部做了大量的质控工作,标本进入病理科前仍有很多我们无法控制的因素存在。”

全流程质量控制是高质量病理诊断的重要保证。

作为病理操作流程中的关键环节,在标本前处理过程中,保证标准化、稳定的病理标本及切片质量十分重要,这将直接影响切片的制作、染色及诊断。浙江省台州医院病理科甘梅富主任强调,“标本的安全性问题是最基本的问题。每个流程都要有约束的东西可以去遵循。”医院通过信息化管理体系制度与科室硬件的完善建设,规范人员的标本处理操作,守好病理诊断流程标准化的基础关卡。

明白菜不好吃的原因,一切就变得好办了。“质控关口前移”成为不少医院的对策良方。佛山市第一人民医院就把改善病理检测全流程管理作为重点,由医务科牵头启动并引入了将“提高病理标本送检合格率”作为首要目标的PDCA循环管理模式。医院组织跨部门小组进行方案研讨,重新修订标本处理的制度和流程,整理出新的培训机制,并付诸实践。仅用了半年时间,就将院内送检标本合格率提升了20个百分点。

浙江省台州医院病理科还在全国率先引入标本条形码系统。该系统自设计之初就形成了一套规范的流程。首先,医生需根据手术单的要求选择相应的快切或常规方式,方便病理科安排人员;然后,手术时护士根据医生的要求,核对好患者的信息,打印出快切标签或常规标签;接着,医生对应患者的手牌核对相关信息,护士进行复核,医生还需与患者家属进行核对,在机器打印的基础上再三进行人工核查以确保标本与患者的统一;最后,进行登记,条形码扫描,将标本放进机器,在此过程中,病理科发现任何问题都可以通过系统平台进行及时反馈。如此一来,条形码系统就实现了流程建立与质量监控的双重功能。

借助信息化成为MDT核心

病理学科地位的提升也源于近年来多学科诊疗(MDT)的兴起。

这个源自美国的概念在肿瘤治疗领域尤为流行。来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室的专家组成工作组,针对某一疾病,通过定期会议形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。在这样的工作组,病理医生的诊断意见正越来越起到决定大方向的作用。

在外部需求日益强烈的背景下,病理科也在分级诊疗、医联体的政策下试图连横自强。同时,病理科医生还勇挑大梁,积极推动MDT的发展。

在河北医科大学第四医院病理科刘月平主任告诉记者,现在院内病理医生要契合临床,充分掌握病人的临床病史,综合患者以前的治疗情况、临床表现、影像等各种信息来做出诊断。这就需要与临床诊疗数据的打通。目前只要是河北医科大学第四医院住院患者的电子病历数据,都已向病理科医生开放,“这是很好的一件事。非常有助于我们做出精准诊断和后续研究。”

而武汉协和医院病理科现在已全部采取电子版的形式将报告发到临床科室,报告审核后,还会有微信服务号平台向管床医生组发送温馨提醒,第一时间提醒临床医生查看病理结果。临床医生可以及时通过信息系统将详细需求反馈到病理科,病理科再按照他们的需求来完善病理报告。随着跟临床医生的配合默契度进一步提高,MDT讨论也在此基础上顺利展开。通过电子文档在线分享,武汉协和医院病理科不但跟院内各科室保持密切交流,也会跟本省、全国的医生做MDT多学科讨论,这些讨论大部分也是由病理医生牵头组织。

台州医院病理科也通过带头组建医联体,搭建远程会诊平台等有力举措,为提升区域内病理诊断质量,以统一标准开展MDT多学科会诊打下了良好基础。

步宏教授也对病理医生积极参与MDT持相当乐观和鼓励的态度。“我们提出了病理科医生走出形态、走出显微镜、走出病理科。病理医生应该是MDT的中坚力量。”

精准医疗时不我待

近年来,个体化医疗来势汹汹,新的靶向药、免疫疗法加速推出,病理学科又迎来新的挑战。

沈霞芳总监介绍,精准诊疗已是大势所趋。实现个体化医疗,首先需要精确检测病理组织或者血液中特定生物标志物的状态,来预测患者对特定药物的敏感性与毒副反应的大小,从而对每个具体的病人选择合适的药物和剂量进行治疗,以求达到最佳的治疗效果。不仅在肿瘤治疗领域,在神经系统、血液疾病以及免疫系统疾病领域,都开始重视通过生物标志物的检出来指导用药。

罗氏制药生物标志物联络团队也在全国范围内对600 多家医院,8000 多名病理医生、4000 多名病理技术人员展开了病理检测前标本规范化处理、检测中平台和体系管理、检测后报告解读的系统培训,以支持病理科加强学术能力建设。培训内容覆盖HER2,BRAF,ALK,PDL-1等热点标志物,旨在提升各级医院对乳腺癌、胃癌、恶性黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等众多瘤种疾病领域的分析和诊断能力。

在医疗改革继续深入的背景下,提升病理检测质量可以成为提高基层医疗服务水平的“捷径”。如果每一位患者都能接受到精准的病理诊断,就能最大程度把患者从繁杂的就诊环节中解放出来,在享受高标准医疗服务的同时降低患者的经济负担。

随着AI技术、数字病理等新技术和多点执业、分级诊疗、医联体等新政策出台,中国的病理人正在借助更先进的管理工具、更完善的管理制度、更一流的设备和更高超的诊断水准,为患者提供更高水准的诊断解决方案。

步宏教授认为病理科正迎来前所未有的历史发展机遇:此前,由于市场经济是指挥棒,病理科的建设的确受到影响,而“现在时代已经不同了,病理人首先需要转变自身观念”,病理科早已不是事情多、收入少的边缘科室,已成为精准化医疗大变革中的领头学科。“希望看到更多有理想的年轻人投身病理科,为中国的病理事业做出贡献。



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