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老年糖尿病的胰岛素治疗:减量增效有“捷”径

2019-3-19 作者:孔俭   来源: 医学界内分泌频道 我要评论0
Tags: 老年  糖尿病  

引子:奇怪的夜间“多汗”

“医生,这位患者好几天夜间盗汗呢!”护士提醒正在查房的医生。

该患者84岁,患2型糖尿病多年,平时血糖控制尚可。此次因骨折手术出现认知障碍后,夜间频发盗汗。

管床医生仔细查完体,结合相关检查排除了结核、甲亢等相关疾病,又看看还不错的血糖,笑着对护士说:“应该没有大碍,放心吧!”

因为患者无法清楚表述,这种奇怪的“多汗”持续了1周。“多汗”的真相,你猜中了吗?

概况

简要病史

老年患者,84岁。因“骨折术后半月”入院。

现病史:半月前无明显诱因出现跌倒,并伴随意识丧失,送医后确诊脑挫伤、股骨颈骨折,接受手术治疗后,出现认知障碍。近一周患者夜间多次出汗,但未测即时血糖。

既往史:2型糖尿病、动脉粥样硬化多年,目前早晚皮下注射预混胰鸟素(每日总剂量48U)降糖及抗血小板治疗等。

家族史:无特殊。

查体

BP:130/80mmHg,HR:71次/分,BMI:20kg/m2,

左下肢见手术斑痕,被动卧位,反应迟钝,呼之略有反应,心肺腹部未见异常,下肢无浮肿,活动受限。

辅助检查

糖化血红蛋白(HbA1c)7.8%,空腹血糖5.2mmol/L、餐后2h血糖9.0mmol/L。其余实验室检查等未见明显异常。


2型糖尿病股骨颈骨折术后 、脑挫伤、动脉粥样硬化

病例小结

老年女性,丧失自我管理能力;
体型偏瘦,合并营养不良;
胰岛素剂量大,平时血糖控制过于严格,低血糖风险高;
认功能障碍、多次出现夜间原因不明出汗,高度怀疑有夜间低血糖

病例分析

1.血糖控制的合理目标

作为丧失生活自理能的高龄2型糖尿病(T2DM)患者,低血糖风险大,预期寿命短,血糖控制目标有别于一般成人。

2017版《中国2型糖尿病防治指南》指出:

相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者[1]。

《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》建议:

完全丧失自我管理能力也无他人良好护理等情况的老年糖尿病患者,血糖控制目标可放宽,即HbA1c>8.0%-8.5%,对应的空腹血糖<8.5mmol/L和 餐后2小时血糖<13.9mmol/L。

病例中患者血糖控制明显过于严格,胰岛素剂量偏大,夜间“多汗”高度怀疑为低血糖症状。

总的来说,老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加,且对低血糖的耐受性差,更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖[1]。

2.降糖药物调整依据

综上所述,患者调整降糖药物的原则应为:

联合口服降糖药,帮助减少胰岛素剂量的同时,保证血糖达标,不增加低血糖风险,不影响体重,方案简便,安全性良好。

那么,选择怎样的口服降糖药合适?


作为2型糖尿病治疗的基础用药,二甲双胍减轻体重、存在肠道反应,每日需服用2-3次[3],患者偏瘦伴有营养不良,不选用。

胰岛素促泌剂

每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用,低血糖风险高,患者为低血糖高风险人群,不选用。

噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮类增加老年人心力衰竭、加重骨质疏松(骨折)的风险,患者高龄,心血管及骨质疏松风险高,不选用。

α-糖苷酶抑制剂

此类药物每日多次服用,存在肠道反应,仅控制餐后血糖,患者营养不良,须兼顾空腹及餐后血糖,不选用。

二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂

DPP-4抑制剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高糖素分泌,可降低HbA1c 0.4-0.9%,低血糖风险相对较小,不影响体重或轻度增加体重[1],多数药物仅需每日服用1次,心血管安全性良好,可以选用。问题是,应选用哪种DPP-4抑制剂?

3.减量增效有“捷”径

在国内上市的DPP-4抑制剂中,西格列汀被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准用于与胰岛素联用。

西格列汀以葡萄糖浓度依赖的方式双重调控胰岛α和β细胞,实现胰岛素精准补充与胰高血糖素的精准抑制,与外源性胰岛素联用可减少其用量,提高血糖达标率,每日仅服用1次,安全性良好,成为胰岛素减量增效的治疗“捷”径。

韩国一项研究纳入140名30-70岁、使用胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者,随机加用西格列汀100mg/d或单纯增加胰岛素剂量治疗24周[5]。

研究表明,与胰岛素增量相比,西格列汀联合胰岛素可减少每日胰岛素剂量25%,降低HbA1c显著优于胰岛素增量组(P=0.010)[5]。

另一项在519名T2DM患者中开展的汇总分析显示,预混胰岛素加用西格列汀(无论是否联用二甲双胍),在提高疗效的同时,不显著增加低血糖发生率,对体重影响小[6]。

大名鼎鼎的TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险,长期心血管安全性良好,其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[7]。

总结

老年T2DM患者低血糖风险高,尤其是使用胰岛素的老年患者,血糖控目标应适当放宽。在使用胰岛素的同时,联合西格列汀有助于减少胰岛素剂量,提高血糖达标率,不增加低血糖风险,心血管安全性良好,对体重影响小,是胰岛素治疗减量增效的“捷”径。

本例患者降糖方案调整为预混胰岛素减量为早16U、晚10U。在此基础上,加用西格列汀,每日100mg口服。监测血糖,包括空腹、餐后2h、夜间出汗时血糖等。经上述调整后,患者夜间出汗症状消失,空腹血糖7-8mmol/L,餐后血糖11-13mmol/L。

专 家 简 介


孔俭教授

教授、主任医师,博士生导师。吉林大学第一医院老年疾病中心主任。

社会兼职:吉林省医学会老年学分会主任委员;吉林省预防医学会老年学分会主任委员;中国老年医学(重点学科)联盟常委;吉林省老年医师协会副主任委员。发表论文70余篇,SCI收录论文10余篇。



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