宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的应用
2017-06-08 郭雪、管媚媚、刘畅浩、黄妙玲 中国实用妇科与产科杂志
郭雪、管媚媚、刘畅浩、黄妙玲，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科微创技术已经在临床上被广泛应用。宫腔镜在对子宫内膜癌的诊治方面有着重要的意义，主要应用于子宫内膜癌的诊断、评估以及切除早期局限的子宫内膜癌病灶并配合药物治疗，还用于保留生育功能的子宫内膜癌手术治疗和术后随访等。1 宫腔镜在子宫内膜癌诊断中的应用子宫内膜癌最主要的临床表现是阴道流血或阴道排液，早期患者妇科检查时可无异常发现，影像学检查可作初步
微创技术已经在临床上被广泛应用。宫腔镜在对子宫内膜癌的诊治方面有着重要的意义，主要应用于子宫内膜癌的诊断、评估以及切除早期局限的子宫内膜癌病灶并配合药物治疗，还用于保留生育功能的子宫内膜癌手术治疗和术后随访等。
1 宫腔镜在子宫内膜癌诊断中的应用
子宫内膜癌最主要的临床表现是阴道流血或阴道排液，早期患者妇科检查时可无异常发现，影像学检查可作初步判断，但确诊主要依靠组织学检查，通常是行诊断性刮宫或分段诊刮。宫腔镜的优势主要是能够在直视下对宫腔内的各种病变进行观察，不仅能够清楚地显示病变形态及病灶范围，同时能够进行针对性的多点活组织取材，进行病理学检查，以在术前对病变进行定性诊断。盲操作的分段诊刮相比宫腔镜的直视下检查而言，对于早期局限的病灶可能会遗漏，对判断病变是否累及宫颈也不够准确。马荣等研究表明，宫腔镜直视下活检可明显提高病理诊断和宫颈受累情况诊断的准确性。宫腔镜对于早期局灶型子宫内膜癌的诊断更为准确，同时，能够在直视下观察宫颈是否受累，结合磁共振等影像学检查可在术前初步判断疾病的扩散范围，有利于确定手术范围和手术方式。宫腔镜也是综合判断子宫内膜癌能否保留生育功能的重要检查之一。
宫腔镜在子宫内膜癌诊断中的应用一直存在争议，认为膨宫介质特别是液体膨宫有导致肿瘤细胞经输卵管进入腹腔的潜在危险。有研究认为，宫腔镜检查增加了腹腔积液细胞学的阳性率，也有研究认为，宫腔镜检查前后的腹腔积液细胞阳性率差异无统计学意义。腹腔积液细胞学阳性的处理也存在争议，没有足够的数据说明腹腔细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系，因而，在国际妇产科联盟（FIGO）2009年子宫内膜癌手术-病理分期中已删去腹腔积液细胞学这项指标。腹腔积液细胞学阳性也不影响子宫内膜癌的治疗决策。因此我们认为，宫腔镜可以作为诊断和评估早期子宫内膜癌的常规检查手段，尤其对于病变局限的患者。
谨慎起见，在对可疑子宫内膜癌患者进行宫腔镜检查时，操作时间不宜过长，宜采用较低的膨宫压力，根据Baker等研究显示，膨宫压力＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为宜，且尽量避免操作过程中加压。此外，检查过程中应先仔细观察宫颈处是否存在可疑病变，再进入宫腔进行观察及操作，避免干扰对子宫内膜癌分期的判断。
2 子宫内膜癌保留生育功能治疗
子宫内膜癌作为女性生殖系统三大常见恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势，发病年龄也呈年轻化趋势。据报道有1%～15%子宫内膜癌发生在40岁之前，40岁以下妇女中发病率由2/10万上升至40/10万～50/10万。子宫内膜癌可以分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型。子宫内膜癌的治疗首选手术治疗，进行手术-病理分期，再根据术后病理情况给予相应辅助治疗。
目前，子宫内膜癌保留生育功能治疗仍存在较大争议，并不是标准治疗方式。现几乎所有数据均来源于小样本或病例对照研究，且随访时间较短，尚无前瞻性研究结果，仍缺乏有说服力的证据。并且保守治疗后的生育率较低。据我科统计的50例子宫内膜癌保守治疗患者资料，其中16例妊娠，占32%，成功分娩13例占26%。妊娠率不高的原因比较复杂，可能与患者原本并存的影响生育功能的因素有关，比如原来患有多囊卵巢综合征（PCOS），或者与肥胖、高血压、高血糖相关，也有药物治疗中使用大剂量孕激素和随访中反复内膜活检的影响。有学者研究分析，大剂量孕激素治疗早期子宫内膜腺癌及重度不典型增生患者51例妊娠率为47.1%，生育率为35.3%。妊娠相关因素的分析表明治疗后辅助生殖技术能明显提高妊娠率。
我们推荐有保留生育功能要求的早期局限型子宫内膜癌患者先行宫腔镜电切除病灶，然后行药物治疗。保留生育功能一般限于病灶局限于子宫内膜，病灶直径≤2 cm，MRI检查确定肿瘤浸润深度≤1/2肌层等综合判断为早期局限型。我们也尝试用宫腔镜切除病灶并分层切除送检，深度达浅肌层，切除全部病变组织达病灶外3 mm以上，术后根据病理类型和分化程度再次判断是否符合保留生育功能指征，术后给予孕激素药物治疗并密切随访。药物治疗可选择醋酸甲地孕酮（常用量160～320 mg/d）、醋酸甲羟孕酮（常用量400～600 mg/d）或宫腔内左炔诺孕酮释放系统（LNG-IUS），也可加用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。根据我科病例资料显示，应用宫腔镜电切并配合大剂量孕激素治疗的患者，完全缓解率61%，部分缓解率15%，总有效率76.9%。
综上所述，宫腔镜在早期子宫内膜癌的诊断、评估以及保留生育功能的治疗和随访方面，有其特有的重要临床价值。但是，宫腔镜电切配合大剂量孕激素治疗同传统手术相比在治疗早期子宫内膜癌的安全性、有效性上尚待进一步研究。
原始出处：
《中国实用妇科与产科杂志》，2017，33（5）：449-451
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