上睑提肌缩短和徙前术

上睑提肌缩短和徙前术

　　[适应证]

　　部分性上睑下垂。

　　[术前准备及麻醉]

　　要做好上睑下垂矫正术，术前必须了解下述几点：

　　1.上睑提肌功能　医师用两手拇指压住患者眉弓部，嘱患者向下，向上方向注视。如眼睑完全不动，表示提上睑肌功能消失，如向上方法视时，眼睑稍能上举，表示上睑提肌功能减弱。

　　2.上直肌功能　提起双眼上睑，嘱患者向上方注视了解上直肌功能。嘱患者闭眼，医师撑开患者上睑，观察眼球位置，如角膜仍在原位，说明缺乏Bell现象。术后眼睑闭合不全，角膜暴露，容易发生并发症。

　　3.下颌瞬目联带运动　当患者咀嚼或向两侧活动下颌时，观察有无瞬目反射的联带运动。如有上述现象不适宜作上睑提肌缩短术类手术。

　　4.新斯的明试验　除外垂症肌无力。

　　5.可卡因试验　除外交感神经性下垂。

　　6.注意眼球位置，眼球运动，有无复视等。

　　患者如合并有较为明显的内眦赘皮，应先手术予以矫正。

　　关于儿童上睑下垂的手术时机问题，一般安排在3岁以后进行，因为患儿年龄过小，各部分组织发育尚不完善，容易导致失败。3岁以后的单侧性完全性上睑下垂应尽早给予手术，否则容易发生弱视。双侧部分性上睑下垂可暂不手术。双侧完全性上睑下垂可以手术治疗，避免发生皱额、耸眉、头部后仰的特殊姿态，一旦养成，不易矫正。

　　手术在局部麻醉下进行。

　　[手术步骤]

　　皮肤结膜联合切口的上睑提肌缩矫正及徙前术

　　1.眼睑拉钩翻转上眼睑，充分暴露上穹隆，用TB针头于穹隆结膜下注入0.5ml局麻药。于两侧穹隆结膜各作一竖行结膜小切口，长约5mm。用虹膜恢复器由一侧结膜切口进入。于穹隆结膜与下方的Müller肌间作潜行分离。由另一侧结膜切口伸出。向下分离达睑板上缘，向上达穹隆顶部，但不分离球结膜（图1）。

图1	图2

　　2.于眼轮匝肌与睑板间作浸润麻醉，并由此向上睑提肌方向注入适量局麻药约共3ml。结膜囊内置入金属垫板，按对侧眼垂睑线或正常垂睑位置切开皮肤、眼轮匝肌，暴露睑板。切除切口以下的眼轮匝肌。由睑板而向上分离眶隔，水平切开眶隔，分离下方的眶脂肪，暴露上睑提肌腱膜（图2）。

　　3.用钝头剪在上睑提肌两侧作穿透性小切口，直血管钳夹住睑板上缘的上睑提肌腱膜，于睑板上缘切断上睑提肌腱膜（图3）。

图3	图4

　　4.术者左手拿住血管钳轻轻向外牵引，使上睑提肌紧张，用弯剪顺上睑提肌两侧伸入眶内，剪开上睑提肌两侧的内外角及节制韧带，随着节制韧带逐渐剪断，术者手中觉得上睑提肌渐之向外松动。术者可用手指顺上睑提肌两侧伸入眶内，触摸有无索条状物伸展于上睑提肌两侧，如无此感觉，表明节制韧带已经完全剪断（图4）。

　　嘱患者睁开健眼向正前方注视，将术眼上睑缘按健眼睑裂高度放于适当位置，上睑提肌平整铺于睑板表面，并轻轻拉紧以期恢复肌肉张力。标出应予切除的肌肉长度（图5）。

图5	图6

　　5.于该处作三针褥式线环，两侧的线环应较中央的线环稍靠前（图6）。

　　6.将上睑提肌固定缝合于睑板中央部，先打活结。取下血管钳及眼睑拉钩，观察两眼睑裂是否对称，一般术眼睑裂应略大于健眼1～2mm。过矫或矫正不足时可修正线环位置。最后结扎缝线，剪短线头。于缝线下2mm剪去多余的上睑提肌（图7）。

图7	图8

　　7.检查睑缘和睫毛位置，如无内翻、睫毛方向合适，于原位作皮肤切口的睑板固定缝合。

　　下睑缘于局麻下作两针牵引缝线，将下睑拉向上，以资保护角膜。结膜囊内涂抗生素眼膏，盖消毒眼垫，压迫包扎（图8）。

　　结膜切口的上睑提肌缩短和徙前术

　　1.用眼睑拉钩翻转上睑，充分暴露上穹隆部，于穹隆结膜与Müller肌间注入局麻药0.5ml，位置宜浅。于睑板上缘平行睑缘切开穹隆结膜，向上细致分离其下方的Müller肌，达穹隆顶部（图9）。

图9	图10

　　2.上方结膜创缘均匀作三针线环，暂不结扎，缝线用血管钳夹住，固定于手术巾上。睑板上缘的上睑提肌腱膜上同样作三针缝线，结扎后，于睑板上缘切断上睑提肌腱膜，然后仔细向上分离，使腱膜与眶隔完全分开（图10、11）。

图11	图12

　　3.在上睑提肌两侧用弯剪剪断其内外角和节制韧带，随着节制韧带切断，上睑提肌即可顺利地向眶外拉出（图12）。

　　4.关于上睑提肌的切除量，至今没有统一认识，根据上睑提肌发育情况、肌力情况、术前睑裂高度等因素，决定肌肉切除量，一般16～20mm。将上方结膜创缘的3针线环于预计肌肉切除处下2mm穿出（图13）。

图13	图14

　　5.于上述3对缝线上方2～3mm处再作3对上睑提肌缝线，穿过眼轮匝肌，在上睑皱襞处皮肤穿出（图14）。

　　将前述的由结膜面穿越上睑提肌3针缝线穿过睑板创缘和眼轮匝矶，在睫毛缘上皮肤面穿出。检查手术效果，必要时调整缝线线环位置，最好上睑缘位置较健侧高1～2mm。如矫正效果理想，切除多余的上睑提肌。皮肤面缝线下垫以橡皮片结扎（图15）。

图15

　　局麻下下睑作2针牵引缝线，向上拉紧，将缝线用胶布固定于眉毛上方，以闭合睑裂保护角膜。

　　皮肤切口的上睑提肌缩短和徙前术

　　1.上睑皮肤皱襞处切开皮肤和眼轮匝肌，暴露睑板。切除切口以下的眼轮匝肌。顺睑板向上分离眶隔，水平切开眶隔，分离眶脂肪，暴露上睑提肌（图16）。

图16	图17

　　2.于上睑提肌两侧各作一竖向的小切口，长约5mm，用虹膜恢复器于Müller肌与穹隆结膜间潜行分离。尽量不要过多撕破结膜，向下分离达睑板上缘，向上分离至穹隆顶部（图17）。

　　3.直血管钳由一侧小切口伸入，由另侧小切口伸出，于睑板上缘夹住提上睑肌腱膜，并予以切断，注意避免切开穹隆结膜（图18）。

图18	图19

　　4.按前述方法用弯剪伸入眶内剪断上睑提肌两侧内外角和节制韧带，使上睑提肌可以松弛地拉出眶外（图19）。

　　5.按预定的切除上睑提肌处上约2mm，均匀作3针线环，并将其固定于睑板中央部，剪去多余的上睑提肌（图20）。

图20	图21

　　6.皮肤切口作3～5针睑板固定缝合，使术后形成美观的双重睑（图21）。

　　[术中注意事项]

　　1.手术尽量在局麻下进行，术毕可立即检验手术效果，全麻下手术容易发生误差，以致两眼不对称。

　　2.当弯剪伸入眶内，剪断内外角和节制韧带时，不要伤及上斜肌与泪腺组织。

　　3.在决定上睑提肌切除量时，必须根据上睑提肌发育情况、肌力、肌肉宽度厚度、术前睑裂大小，术者自身的经验予以调整。但仅仅切除10mm左右是无济于事的。可于术中经常观察手术效果，以便随时调整缝线位置。如为单眼患者手术宜比腱眼高1～2mm。

　　[术后处理]

　　术后结膜囊内涂抗生素眼膏，将下睑牵引缝线用胶布固定于眉上方，绷带包扎。

　　术后48小时首次换药，注意睑缘和睫毛位置，以后每日换药。术后4天可拆去下睑牵引缝线，术后7天拆去皮肤、结膜缝线。

　　如眼睑闭合不全明显，可给予湿房，注意四周必须用胶布密封好，也可点素高捷疗眼膏。