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妙龄女子咳嗽4天,体检发现肺空洞,何方妖怪下重手?

2019-8-29 作者:占扬清 程璘令   来源:南山呼吸 我要评论2

病例简介

女,20岁 ,在校学生。因“咽痛咳嗽4天,发热咯血伴呼吸困难2天” 入住中西医结合科,次日转入我科。

▎现病史

患者4天前外出北京旅游后出现咳嗽、无咳痰,咽喉红肿疼痛,3天前因进食烧烤食物,咽痛加重,同时咳嗽,平卧位加重,难以入睡,伴声音沙哑。

2天前出现畏寒、发热,体温最高达38.8℃;咳嗽,咳较多血丝痰;气促,平静时即感胸闷、呼吸困难;活动时或深呼吸时加重。同时伴鼻塞,流清涕,四肢乏力,全身肌肉酸痛。

遂于外院急诊行胸部CT提示双肺多发片状实变影,考虑双肺感染(重症),予输液处理(具体不详)后退烧,其余症状未见好转,现患者为求进一步治疗就诊我院,门诊拟“肺部感染”收入住院。

患者起病以来,精神、睡眠、纳差,小便量少,大便量少粘腻,体重下降1.5 kg。

▎既往史和个人史

既往史:6年前曾患“急性阑尾炎”行“阑尾切除”术,既往一年内无住院史。 

个人史:原籍出生,否认疫区疫水接触史,否认传染病接触史,否认毒物、放射线接触史,无嗜烟、酒及其他不良嗜好。

▎入院查体

体温39.1℃;脉搏132次/分;呼吸46次/分;血压90/61 mmHg;吸空气SpO2 98%;

全身无皮疹,皮肤无疖痈,浅表淋巴结未触及;

呼吸浅促,强迫半坐卧位;

双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,右肺闻及吸气相细小湿啰音,左肺未闻及干湿啰音。心律齐,心率132次/分,心界正常,心音正常,无杂音。

▎中西医结合科诊治过程

入院诊断考虑:社区获得性肺炎
治疗方案:莫西沙星抗感染,化痰

▎辅助检查

血常规:



凝血四项:

凝血酶原时间:19.7秒,PT国际标准化比值:1.69,凝血酶原活动度:48.0%,纤维蛋白原:5.29 g/L,活化部分凝血活酶时间:81.0秒,PTT比率:2.42,D-二聚体:3450 ng/mlFEU↑。

心梗鉴别六项:2-6无异常。

CX3生化八项、血气分析:



肝功八项:

总蛋白:60.6 g/L↓,白蛋白:33.9 g/L↓,直接胆红素:6.6 μmol/L↑

血脂四项:

低密度脂蛋白胆固醇:1.13 mmol/L

尿常规:

2-12:尿隐血:1+,镜检红细胞:1-3/HP

BNP、血传播八项、粪便常规无异常。

床边胸片:



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入院后仍持续发热,呼吸急促加重,SpO2 96%(鼻导管吸氧3 L/分),呼吸频率最快达60-70次/分,强迫坐位,联系程璘令主任会诊后,次日转入呼吸内科。

诊治过程 

▎程璘令主任总结病例特点

青年女性,既往无任何基础病;
急性起病,进展快;
起病前有可疑流感等上呼吸道感染;
临床主要表现为发热、咳嗽、咯血,伴明显呼吸困难,但无明显低氧,SpO2 96%(吸空气);
血象不高或低下,双肺多发斑片状病灶,进展快;
常规抗细菌治疗无效。

▎CAP临床诊断标准



符合社区获得性肺炎的诊断标准

符合重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准

主要标准:

需要气管插管行机械通气治疗;
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准:

呼吸频率≥30次/min;
氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);
多肺叶浸润;
意识障碍和(或)定向障碍;
血尿素氮≥7.14 mmol/L;
收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

▎转入诊断

考虑:

重症社区获得性肺炎;
I型呼吸衰竭;
凝血功能障碍。

▎病情严重程度评估



▎CAP分类:

需入院治疗、但不必收住ICU-可能的病原体。



▎入院后治疗

抗感染治疗:莫西沙星 400 mg qd 静滴;奥司他韦75 mg bid口服;
止血、护肝、退热对症治疗等。

▎胸部CT


(胸部CT平扫+增强)(2-7)

两肺散在多发病变,对比外院CT,病灶较前实变并边缘伴磨玻璃影(考虑合并肺出血),性质待定,特殊感染(IPA?病毒性?)?小血管炎性病变?建议结合临床治疗后复查。

两侧胸腔积液,相应两下肺后基底段压缩性实变。

▎辅助检查

血常规:



凝血四项:

2-6:凝血酶原时间:19.7秒,PT国际标准化比值:1.69 ,凝血酶原活动度:48.0%,纤维蛋白原:5.29 g/L,活化部分凝血活酶时间:81.0秒,PTT比率:2.42;

2-9:纤维蛋白原:7.88 g/L,活化部分凝血活酶时间:46.8秒,PTT比率:1.40。

病毒:

九项呼吸道感染病原体IgM抗体检测:阴性;
咽拭子呼吸道病毒核酸检测:甲/乙型流感、甲型H1N1、H7N9、腺病毒均为阴性;

细菌:
肺炎支原体血清学试验(凝集法):阴性
痰细菌涂片:见革兰阴性杆菌及阳性球菌
痰细菌培养:阴性
血培养:阴性
尿军团菌抗原:阴性

结核:
多次痰找抗酸杆菌:阴性
血T-spot:阴性
痰TB-DNA、Gene X-pert:阴性

真菌:
血G试验、GM试验:阴性
痰真菌涂片:未发现真菌菌丝和孢子
痰真菌培养:阴性

心梗鉴别六项:无异常 。

CX3生化八项、血气分析:



肝功八项:

总蛋白:60.6 g/L↓,白蛋白:33.9 g/L↓,直接胆红素:6.6 μmol/L↑。

血脂四项:

低密度脂蛋白胆固醇:1.13 mmol/L。

BNP、血传播八项:阴性

尿常规:

尿隐血:1+,镜检红细胞:1-3/HP。

粪便常规:无异常。

▎病情变化

症状:发热反复,仍气促,咳嗽咳痰,痰白质稠量少,气促、呼吸困难明显,间有胸闷胸痛,深呼吸加重,诉浑身无力

体征:体查:SpO2 98%(鼻导管吸氧3 L/分),神志清楚,呼吸浅促35次/分,双肺呼吸音降低,双肺闻及散在的干湿性啰音。



血常规、PCT:



影像学:胸片示双肺渗出影,部分吸收,部分增加,新发多发空洞影。


2-6                             2-8


2-9                         2-12

2-11胸水B超定位:双胸积液(量少,未予定位)。

思考 

▎疗效不佳——修正诊断?

1、易形成空洞坏死的急性感染性疾病:

A.细菌:金黄色葡萄球菌?肺炎克雷伯杆菌?铜绿假单胞菌?
B.肺结核?
C.侵袭性肺曲霉菌病?
D.肺毛霉菌病?
E.其他:奴卡菌?  

2、易形成空洞坏死的非感染性疾病

A.郎格罕组织细胞增生症?
B.肉芽肿性血管炎GPA?(韦格纳氏肉芽肿)

患者发热、咳嗽、黄痰,双肺从实变病灶,后迅速发展为坏死空洞,普通抗感染无效,考虑为急性感染性疾病——重症CAP,需注意一些特殊的病原菌。

▎重症CAP的主要致病菌

包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌(特别是CA-MRSA)。



▎程璘令主任分析

对于无基础病,免疫功能正常宿主的重症CAP,其病原菌谱包括肺链、军团菌、腺病毒和金葡菌(特别是CA-MRSA),本患者流感和腺病毒相应检查均阴性,应用盐酸莫西沙星片治疗无效,不支持肺链和军团菌。结合患者流感后出现双肺大片实变病灶,很快出现空洞,血象不高,需高度怀疑CA-MRSA。同时也不能排除气道播散性肺曲霉菌。

▎考虑

抗感染方案调整
停用莫西沙星 →亚胺培南西司他丁+利奈唑胺
停用奥司他韦
加用伏立康唑抗真菌

究竟是什么原因引起肺空洞? 



 思路要对,出招要准 

纤维支气管镜:

2-14行纤维支气管镜检查:腔内未见异常,因咳嗽,未能完成活检。

肺泡灌洗液检查:

细菌:涂片见革兰阳性球菌;
痰培养:金黄色葡萄球菌MRSA 1*10^3。

 致病菌 

结核:Gene X-pert、TB-DNA、刷检结核菌涂片:阴性

真菌:曲霉菌抗原、隐球菌抗原:阴性;真菌培养:阴性

 不支持结核、真菌 

风湿、免疫、细胞因子和肿瘤指标:
肺肿瘤六项:鳞状上皮细胞癌抗原:1.7 U/mL↑ ;
血沉:35 mm/h↑;
免疫八项:补体C3:0.634 g/L↓,补体C4:0.174 g/L↓;
抗核抗体定量、抗心磷脂抗体两项、血管炎三项、抗核抗体谱十一项:阴性;
超敏CRP:203.20 mg/L↑;
TBNK细胞检测:B细胞/淋巴细胞(CD3-CD19+)19.3 %↑;
TH1/TH2细胞因子检测:IL-6:44.99 pg/mL↑。

不支持恶性肿瘤、结缔组织病  

▎疗效评价

症状:热退,气促缓解,咳嗽、咳痰减少,乏力消失;
体征:SpO2 98%(鼻导管吸氧2 L/分),神志清楚,呼吸平稳20次/分,双肺呼吸音降低,双肺闻及散在的吸气相湿性啰音。

亚胺培南西司他丁
利奈唑胺


                         
血常规、PCT:



影像学评价:

胸部CT:双肺多发空洞逐渐吸收。



▎CA-MRSA肺炎定义

CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎(Community-acquired MRSA Pneumonia)是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株;在1年内无住院或与医疗机构接触史;无MRSA感染或定植史;无留置导管和其他经皮医用装置使用史。

▎易患因素

身体密切接触体育运动项目(如橄榄球)的运动员
注射毒品者 
男性同性恋者 
服兵役者 
居住在教养院、民居或避难所中的人群 
家畜、宠物饲养者及养猪的农户

已知有CA-MRSA定植史,或与CA-MRSA感染或定植者有接触史;感染流感后;以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史(在过去6个月内发生≥2次)。

▎CA-MRSA生物学特征

与HA-MRSA相比,CA-MRSA通常携带杀白细胞毒素(PVL)基因。PVL是一种杀白细胞的外毒素,可破坏人体白细胞,使人体遭受严重组织破坏,在儿童或成年患者产生坏死性皮肤损害和坏死性肺炎。

▎CA-MRSA肺炎临床特征

好发于健康儿童或年轻人;多有流感样前驱症状或皮肤软组织感染;很快出现呼吸急促(>40次/min)、咯血、高热(体温>39℃),通常无低氧血症;外周血白细胞正常或降低;与HA-MRSA肺炎相比,CA-MRSA常具有PVL,所以感染后肺部病灶进展迅速,影像上可出现实变、空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等,甚至表现为ARDS的改变;痰液或炎症组织中中性粒细胞少。

再行支气管镜——排除基础疾病

2-24支气管镜腔内未见异常;
刷检涂片:未发现真菌,未见细菌,结核菌阴性;
肺泡灌洗液:Gene X-pert、TB-DNA、曲霉菌抗原、隐球菌抗原:均阴性;
深部痰、肺组织细菌+真菌培养:未见致病菌生长;
支气管刷检涂片见大量坏死渗出物,有纤维素、中性粒细胞,未见癌细胞。

 病原学阴性 

病理:(右下叶前段)送检肺组织,支气管粘膜下可见淋巴细胞浸润,肺泡腔内有大量纤维素渗出,肺组织可见有坏死,中性粒细胞渗出,脓肿形成,肉芽组织增生,未见血管炎。

▎特殊染色:

GMS(-),PAS(-),抗酸(-),革兰氏(-)。考虑组织改变为肺脓肿。

 支持感染性 



思路缜密擒真凶,巧手抚肺促健康!

出院后继续使用利奈唑胺,出院1个月后复查CT:


3-27

▎最终诊断

重症社区获得性MRSA肺炎;
I型呼吸衰竭

程璘令主任点评:

临床何时需怀疑CA-MRSA肺炎
严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者;
呼吸急促,严重咯血,但无低氧血症;
外周血白细胞计数不高或低下;
痰涂片中性粒细胞少;
从实变发展到坏死空洞,胸部病灶发展快;
涵盖苛养菌、非典型致病原,特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时;
具有以上因素需高度怀疑PVL阳性CA-MRSA肺炎

专家简介


占扬清教授

主治医师,博士研究生 
广东省胸部疾病学会弥漫性实质性肺疾病多学科专委会委员 
《临床与病理杂志》青年编委 
Clinical Respiratory Journal审稿人  
主要从事呼吸道病毒感染、肺真菌病、临床药物验证研究 
发表第一作者SCI文章5篇

专家简介


程璘令教授

广州呼吸健康研究院教授、主任医师
中华预防感染防控分会青委会副主委
中国医师协会呼吸分会感染学组委员
广东省医师协会呼吸科医师分会慢性气道疾病专业组委员
美国胸科协会(ATS)会员
《实用医学杂志》编委
美国国立健康研究院(NIH)医学博士后
荣获2012年广东省科学技术奖励二等奖



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2019-11-23 11:48:10 回复

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学习了

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2019-9-10 6:21:24 回复

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