病例分享 |“一针一药”，让长病程患者血糖控制变简单
2018-09-07 肖正华 卡路里 中国医学论坛报
患者，女，63岁，13年前因反复口干、多饮、体重下降就诊，并被诊断为“2型糖尿病”。
病例提供者：广州市第一人民医院 肖正华
简要病史
3. 随病程延长，血糖越来越难于控制，因此逐渐增加降糖药物种类。
药物调整为：格列美脲2 mg qd+二甲双胍500 mg tid+阿卡波糖50 mg tid+睡前注射长效甘精胰岛素12 U。
空腹及餐后血糖仍然不能长期平稳控制，遂又多次调整用药剂量至：格列美脲6 mg qd+二甲双胍500 mg tid+阿卡波糖100 mg tid+睡前注射长效甘精胰岛素36 U。
4. 患者PPG仍较高，晚餐前及睡前有低血糖表现，体重进一步降低，由病前72 kg降至现在的55 kg。近2年因为血糖控制不好，患者还出现了焦虑、抑郁、夜间睡眠差；近一年出现有视物模糊、四肢肢端麻木。
5. 既往史：高血压3级（极高危组），服用氨氯地平10 mg/d治疗。
6. 家族史：其母亲及哥哥有糖尿病。
查体
体温 36.3℃，心率 71次/分，呼吸 17次/分，血压 156/90 mmHg，身高 161 cm，体重 55 Kg，BMI 21.22 kg/m2。神志清楚、焦虑状态。心界稍向左下扩大，律齐，肺、腹未见明显异常。双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查
2型糖尿病
末梢神经炎
高血压病3级（很高危）
颈动脉硬化伴斑块
轻度脂肪肝
精神状态异常
病例小结
1. 患者，老年女性，病程较长，医院行政领导；
2. 现阶段应用三种剂量较大口服降糖药和皮下注射甘精胰岛素，其量达每晚36 U，但血糖仍然控制很不理想，早餐后血糖高，晚餐前及睡前常有低些糖表现，并因此而出现神情焦虑和抑郁情况、肢端麻木；
3. 有高血压及相关心脏改变；
4. 就诊时血糖较高，糖化血红蛋白8.2%，口服C肽后0 h水平为0.42 nmol/L，负荷后2小时C肽为1.34 nmol/L；
5. 长期服钙离子受体拮抗剂氨氯地平10 mg/d，血压控制欠佳，且有轻度双下肢水肿，而尿微量白蛋白排泄率在正常范围。
诊治过程
降糖方案调整：
规范患者饮食和运动，纠正不恰当的过分饮食控制，及过量的运动。
停用格列美脲，将阿卡波糖量减少至50 mg tid，加用西格列汀100 mg qd，早餐前服，其余方案不变。
2周后复诊并调整治疗方案：
患者FPG 8.8 mmol/L，2hPG 7.9 mmol/L，仍于凌晨4时左右因饥饿感而醒。查床边血糖仅2.9 mmol/L，进食少量饼干后症状消失，第二日晚餐或睡前因担心再次出现低血糖，经常加食，体重较前仍有下降。
在原方案基础上，将甘精胰岛素减量至16 U，二甲双胍减至500 mg bid，西格列汀仍然100 mg qd。
4周后复诊并再次调整治疗方案：
根据患者自测血糖变化，进一步将原有方案调整为：西格列汀100 mg qd+甘精胰岛素16 U睡前皮下注射，继续饮食控制和适当运动。
维持该方案至今已年余，最近复查，FPG 6.2 mmol/L，2hPG 7.9 mmol/L，HbA1c 6.2%。无低血糖表现，体重较治疗调整前增加约1 kg，精神状态好转，焦虑抑郁症状消失，自信心显著增强，工作效率显著提高。
降压方案调整：
因考虑患者下肢轻度凹陷性水肿与服用氨氯地平有关，故停用氨氯地平，改为坎地沙坦12 mg/d，血压降至125~135/75~80 mmHg，且保持平稳。
降脂、抗栓治疗
因患者同时存在颈动脉斑块，虽然血脂不是太高，仍然予阿托法他汀10 mg qd预防治疗。
给予患者阿司匹林肠溶片100 mg qd。
用药分析
1. 在中国2型糖尿病患者中开展的研究显示：无论是否联合二甲双胍，西格列汀联合长效胰岛素治疗均能显著改善糖尿病患者血糖控制。胰岛素+西格列汀组患者HbA1c较基线下降值显著优于胰岛素+安慰剂组。
治疗24周后，胰岛素+西格列汀组患者HbA1c＜7%的患者比例显著高于安慰剂组（16% vs. 8%，P=0.013）。
同时，西格列汀联合胰岛素治疗的耐受性良好。
图片来源：Shankar RR, et al. J Diabetes Investig. 2017 May;8(3):321-329.
2. 韩国CSI研究纳入胰岛素治疗血糖控制不佳(HbA1c 7.5%~11%)的T2DM患者，分别给予添加西格列汀(100 mg/d)或胰岛素加量治疗(12周时加量≥10%，24周时加量≥10%)，同时继续使用其他药物。结果显示，治疗24周后，与胰岛素增量相比，西格列汀联合胰岛素治疗显著降低HbA1c 25%。
与胰岛素增量相比，西格列汀联合胰岛素治疗减少胰岛素剂量，低血糖和体重增加的发生率更低。
图片来源：Hong ES, et al. Diabetes Obes Metab. 2012 Sep; 14(9): 795-802.
3. 随机、双盲、安慰剂对照研究显示：与甘精胰岛素增量相比，西格列汀联合甘精胰岛素显著降低2型糖尿病患者的HbA1c和FPG，同时减少每日胰岛素剂量，HbA1c达标率提升85%。
图片来源：Mathieu C, et al. Diabetes Ther. 2015;6(2):127-142.
此外，与甘精胰岛素增量相比，西格列汀联合甘精胰岛素治疗的低血糖发生率低15.5%，对体重的影响小。
病历小结
1. 对于病程长、病情复杂、血糖变化很大的患者，在调整治疗方案前，应耐心了解患者详细病情，不应只是一味调整降糖药物的量或增加降糖药物种类；
2. 有针对性地进行面对面个体化糖尿病患者教育，指导患者制定切合其自身的饮食运动治疗原则很重要，是各项治疗是否有效的基础；
3. 耐心细致地根据患者血糖变化的情况及各种药物的具体特点，逐步调整药物的种类及剂量，直到血糖达标而又无低血糖等不良反应发生；
4. 西格列汀通过抑制机体内的二肽基态酶（DPP-4），提高内源性GLP-1的浓度，使进β细胞释放胰岛素，同时抑制α细胞释放胰高糖素，降低PPG效果明显。长效甘精胰岛素通过持续平稳地降低基础血糖，包括FPG，全面改善血糖谱，降低HbA1c。两者联合可针对不同病理生理机制，发挥机制互补、协同增效的作用。
5. 因为只有“一针一药”，患者依从性增加。因为血糖得到平稳有效控制，患者自信心增强，焦虑抑郁等精神心理问题也随之消失。
病例诊治心得
该患者在治疗过程中，应用的降糖药物多，且剂量均较大，血糖波动很大，血糖太高使患者产生焦虑，血糖低时又促使患者过量进食。
针对此情况，在调整和规范饮食的同时，加用西格列汀100 mg/d，其后密切观测其血糖变化，并据此逐渐缩减降糖药物的种类和剂量，直至血糖控制良好且无低血糖反应发生。以致最后，仅仅使用了西格列汀每天一片和二甲双胍0.5 g每天三次，就能将患者空腹和餐后血糖降到了较为理想的范围。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#血糖控制#
32
谢谢分享，学习了。
59
学习了
70