丘脑出血并发尿崩症1例
2019-02-27 张列祥 郑晶 陆海 临床神经外科杂志
丘脑出血是高血压性脑出血常见的类型之一，因为高血压是脑出血最主要的病因及危险因素，丘脑出血也不例外；其约占高血压性脑出血患者的13%左右。与此同时，第三脑室及中脑导水管的积血压迫丘脑及中脑组织结构，如视上核、室旁核等，可进一步加重患者的意识障碍；更有甚者出现深度昏迷和严重的脑内脏综合征。尿崩症是丘脑出血重要的并发症之一，如果发现不及时，处理不当可能加重患者的病情，甚至导致严重的后果。南京鼓楼医院集
丘脑出血是高血压性脑出血常见的类型之一，因为高血压是脑出血最主要的病因及危险因素，丘脑出血也不例外；其约占高血压性脑出血患者的13%左右。与此同时，第三脑室及中脑导水管的积血压迫丘脑及中脑组织结构，如视上核、室旁核等，可进一步加重患者的意识障碍；更有甚者出现深度昏迷和严重的脑内脏综合征。尿崩症是丘脑出血重要的并发症之一，如果发现不及时，处理不当可能加重患者的病情，甚至导致严重的后果。南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科近期收治1例丘脑出血并发尿崩症患者，现对其临床资料进行总结分析；并结合相关文献复习，探讨丘脑出血并发尿崩症的临床特点及诊断、治疗方法。
1.临床资料
患者，女，62岁。因“突发失语伴意识障碍2h”于2017年5月入院。患者入院2h前，无明显诱因突发言语障碍，不能发音；伴有意识障碍，呼唤可睁眼，不能回答问题，随即入睡，并有尿失禁；无呕吐、高热及肢体抽搐。急至我院就诊，当时血压208/113mmHg，给静脉应用降压药物。
行头颅CT检查示，右侧丘脑出血。既往有高血压病史约20年，未正规治疗，血压控制情况不详。查体：患者呈嗜睡状态，检查不配合；血压158/96mmHg，心、肺、腹部检查无异常，双下肢无水肿；双侧瞳孔等大、等圆，直径约2.5mm，对光反射均迟钝；左侧肢体刺痛可屈曲，肌力、肌张力偏低，深浅感觉检查均不能配合，左侧Babinskin征阳性；其他未见明显异常体征。
头颅CT平扫示，右侧丘脑出血破入脑室，出血量约10mL，脑室系统无明显扩张，第三脑室形态无明显变化，中线基本居中（图1）。
图1入院时头颅CT平扫，右侧丘脑出血破入脑室（量约10mL），脑室系统无明显扩张，第三脑室形态无明显变化，中线基本居中
入院后给予保守治疗，采用止血、神经营养、控制血压等治疗。因意识障碍、尿失禁给留置导尿，监测并记录24h尿量，监测生命体征及意识、瞳孔；定期检测血常规、肝肾功能和电解质水平。入院时血钠142.5mmol/L，给予3%高渗盐水（0.9%氯化钠注射液100mL+10%氯化钠注射液30mL）静脉滴注，q8h。经积极治疗后，入院第2d患者意识障碍及失语均有好转，能自主睁眼，能发音，并可吐单字、叠字。但是，患者入院第4d起尿量明显增多，第4个24h尿量达5100mL（入院前3d，每24h的尿量约为1900mL），检测血钠水平为135.4mmol/L，尿常规检查尿比重为1.002。复查头颅CT示，颅内无再出血，血肿周围的水肿明显加重，脑室系统无明显扩张，中线基本居中（图2）。
图2入院第4d（出现尿崩后）头颅CT复查，血肿周围水肿明显加重
患者意识状况无明显变化。给予垂体后叶素6U皮下注射，患者每小时尿量仍达200～300mL；给予醋酸去氨加压素12μg加入0.9氯化钠注射液50mL，持续静脉泵入（1～2μg/h），并密切观察血压、尿量。3d后改为醋酸去氨加压素片口服0.2mgtid，地塞米松注射液5mg静脉注射bid，治疗3周后停药。患者尿量增多明显好转，24h尿量维持在2000mL左右，血钠水平恢复正常（治疗期间血钠最低至117mmol/L，尿比重正常）。尿量恢复正常水平后，再次复查头颅CT示，血肿基本吸收，血肿周围水肿明显好转（图3）。
患者意识亦转清，生命体征平稳，左侧肢体功能障碍稍好转，但未恢复至正常水平，转康复医院进一步康复治疗。出院后随访3个月，患者的血钠水平、尿比重及尿量均保持在正常范围；经康复治疗后已可以独立行走，生活基本自理，恢复良好。
图3入院3周（尿崩症好转后）头颅CT复查，血肿基本吸收，血肿周围水肿明显好转
2.讨论
脑出血大多为高血压的并发症，其中丘脑出血常见于50～70岁之间的高血压患者，是致残率和病死率均极高的一种高血压脑出血类型。由于丘脑结构复杂、功能重要，同时毗邻重要脑组织结构，出血易破入脑室；致使丘脑出血患者的病情复杂而危重。有报道称，合并尿崩与丘脑出血患者的死亡率密切相关。其中，尿崩的诊断标准，即尿崩症患者需同时具备以下几个条件：（1）尿量每小时超过600mL，连续2h，或者每24h尿量＞2500mL；（2）尿常规示尿比重＜1.005；（3）需应用抗利尿药物治疗才能好转。
本例患者的24h尿量达5100mL，尿比重为1.002，用垂体后叶素、醋酸去氨加压素等治疗好转，完全符合尿崩的诊断标准。尿崩症，主要是中枢性尿崩症的发病机制尚不完全清楚，可能与下列因素相关。如抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）活性的显著降低，垂体瘤手术损伤，血浆和肽素水平的变化，以及颅脑外伤、鞍区肿瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、中枢神经系统结节病、局部炎症、自身免疫性疾病等均可导致尿崩。
丘脑出血继发的尿崩为中枢性尿崩，可能是因颅内血肿的直接压迫、高渗性脱水剂的不恰当应用导致血浆渗透压的巨大变化，或随着丘脑出血后脑水肿渐渐加重波及到下丘脑，丘脑下部缺血、缺氧。当下丘脑-神经垂体轴功能受到损害时，ADH的合成、转运、储存及释放功能出现障碍均可导致尿崩。目前的研究已经证实，下丘脑的视上核、室旁核无论什么原因的及不同程度的受损，均与ADH合成功能障碍有着密切的关联。
本例患者丘脑出血后的血肿及其周围水肿均可波及到下丘脑的这两个核团，导致ADH合成障碍。其中，视上核内含有大细胞神经元，分类上属于分泌性神经元，具有分泌ADH的功能。当丘脑出血及出血后水肿或血肿堵塞脑脊液通路后，下丘脑的视上核、室旁核会受到不同程度的损害，视上核、室旁核内大细胞神经元的存活量的明显下降，导致ADH合成减少，产生尿崩等症状。
只要视上核内的大细胞神经元的剩余量不低于10%，就可以维持机体对ADH的正常需求。如无其他功能受损，只要存活的大细胞神经元低于总量的10%，就会出现尿崩症状；症状严重程度与存活的大细胞神经元数量或总体比例密切相关。下丘脑室旁核内的大细胞神经元基本位于第三脑室壁上，从大细胞神经元发出的轴突横向汇入视上核内大细胞神经元发出的轴突；然后，共同向内侧下后方延伸，通过垂体柄终止于垂体后叶。
ADH的运输功能障碍主要源于视上垂体束、室旁垂体束、垂体柄通路受阻。因此，当视上、视旁-垂体束、垂体柄受损时，将引起ADH运输部分或完全受阻，导致部分性或完全性尿崩。垂体柄损伤后大量大细胞神经元缺失，程度与损伤部位有关，当损伤发生在垂体漏斗部及以上水平时更严重。ADH合成后的存储与释放，以及其后发挥的生物学功能等与垂体后叶功能存在密切的关联。所以，当垂体后叶受损时，ADH的储存及释放功能亦受到影响。虽然，垂体后叶最多能够存储大细胞神经元5～10d合成的ADH，能够维持机体1个月的水盐电解质的平衡。当丘脑出血及血肿周围水肿或血肿堵塞脑脊液通路，直接或间接地使下丘脑受损，从而影响了下丘脑中ADH的合成、转化和转运，同时也影响到ADH从垂体后叶中的释放，导致血浆中ADH浓度下降。同时由于下丘脑分泌的ADH不足，导致肾小管重吸收水的功能障碍，难以维持水电解质平衡；从而导致患者出现多尿、烦渴、多饮以及尿比重的下降，可在受损早期或水肿高峰期或后期引起不同程度尿崩。
本例患者为丘脑出血，在脑水肿高峰期时出现尿崩症状；从解剖结构及可能机制分析，该部位出血直接或间接影响或损害了下丘脑的视上核及室旁核，导致了ADH的合成减少。虽然患者没有典型的临床表现，如烦渴、多尿、多饮等，但出现了尿崩、低钠血症、低比重尿；没有烦渴，主要是因为丘脑出血后失语，不能正确交流表示。患者经过积极对症支持治疗，激素应用，以及原发病的好转，尿量逐渐恢复正常。故患者尿崩的可能机制为，丘脑出血后的脑水肿波及下丘脑，引起室旁核及视上核的大细胞神经元受损，ADH的合成减少所致。在尿崩的治疗上，可以通过诱导cAMP信号通路，改善多饮、多尿症状，部分他汀类药物可促进肾脏对水的重吸收，以及前列腺素E激动剂的应用。
在临床工作中，常规、首选的治疗方法是垂体后叶素皮下注射；但临床疗效多不满意。通常可以应用醋酸去氨加压素注射液微量泵持续泵入，可根据每小时尿量适时调整剂量。但通过临床观察，该方法会使血压明显升高；故推荐口服醋酸去氨加压素片。综上所述，丘脑出血患者常合并有不同程度的意识障碍，无论是保守治疗还是手术治疗患者，应予以留置导尿；并及时观察记录尿量，最好是每小时的尿量（尤其是对出血量较大及术后患者）；密切监测血电解质水平、尿比重以及肾功能等。避免脱水药物对渗透压的影响，适时给予醋酸去氨加压素片治疗，并注意维持水电解质及出入量平衡等。要做到对丘脑出血并发尿崩早发现、早诊断、早治疗，可使患者获得较好的预后。
原始出处：
张列祥,郑晶,陆海,丁宇.丘脑出血并发尿崩症1例并文献复习[J].临床神经外科杂志,2018(01):68-70.
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