围术期疼痛的全程管理病例_老年患者行右半结肠癌根治术围术期镇痛管理病例
2017-10-26 CMT 中国医学论坛报
患者男性，80岁，体重50 kg，身高175 cm。因“反复腹痛、腹胀、腹泻伴恶心呕吐1月”入院，术前诊断“右半结肠占位性病变并肠梗阻”，拟行“右半结肠癌根治术”，患者自发病以来，食欲欠佳，精神较差，睡眠较差，体重减轻5 kg。
病例简介
病例摘要
患者男性，80岁，体重50 kg，身高175 cm。因“反复腹痛、腹胀、腹泻伴恶心呕吐1月”入院，术前诊断“右半结肠占位性病变并肠梗阻”，拟行“右半结肠癌根治术”，患者自发病以来，食欲欠佳，精神较差，睡眠较差，体重减轻5 kg。
患者既往有高血压病史13 年，最高190/100 mmHg，目前口服硝苯地平30 mg qd，血压控制平稳；且存在冠心病病史，半年前行“不停跳冠脉搭桥术”（左前降支、回旋支、右冠三支），目前服用氯吡格雷和阿托伐他汀钙。患者行冠脉搭桥术后发生严重认知功能障碍，表现为记忆力下降，意识混乱，目前恢复良好。近期夜间经常有胸闷、胸痛。前列腺增生病史多年，无糖尿病、脑血管病史。
辅助检查
心脏超声示“右心及左房大，左室壁运动不协调，升主动脉扩张，主动脉瓣及二尖瓣退行性变伴钙化，二、三尖瓣中度反流，主动脉瓣轻-中度反流”，动脉血气氧分压（PO2）73.4 mmHg，脑钠肽（BNP）1466 pg/ml，总蛋白51.5 g/L，白蛋白31.5 g/L。患者美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级。因患者目前合并有完全性机械性肠梗阻，需要行急诊手术，无法进一步评估心脏功能。
麻醉情况
患者入室后常规监护生命体征，脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。羟考酮2 mg（生理盐水稀释至1 mg/ml）静脉注射，局麻下行颈内静脉穿刺和桡动脉测压。以羟考酮8 mg、丙泊酚40 mg、顺式阿曲库铵16 mg行麻醉诱导。诱导成功后于超声引导下0.33%罗哌卡因两侧各15 ml 行腹直肌后鞘神经阻滞。术中予以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚静吸复合维持麻醉，根据手术刺激强度和BIS值调整镇静、镇痛药剂量，需要时予以小剂量去甲肾上腺素间断泵注维持循环稳定。手术时间3 h，手术结束前30 min静脉推注羟考酮3 mg。术毕10 min 左右患者意识恢复，自主呼吸恢复，潮气量300 ml，呼吸频率14次/min，顺利拔除气管导管，患者无明显不适，应答准确，连接静脉自控镇痛（PCIA），返回病房。术后静脉泵注右美托咪定0.05 μg/（kg·h）直至次日晨8时。
PCIA 配方为羟考酮50 mg 以生理盐水稀释至100 ml。无首次剂量，背景剂量2 ml/h，单次剂量4 ml，锁定时间10 min。
患者术后处于安静合作状态，镇痛效果及舒适度良好，对镇痛效果满意。Ramsay镇静评分和视觉模拟（VAS)评分如表1。患者术后无呼吸抑制、头晕嗜睡等不良反应。术后48 h有效按压次数7次，总按压次数7次。
老年患者常合并有各种内科疾病，此例患者合并有高血压、冠心病，目前心绞痛经常发作，提示冠心病控制不佳。去年冠脉搭桥术后患者有严重的认知功能障碍，表现为记忆力下降，意识混乱，家属对此非常担心。但在完全性肠梗阻的急症情况下，没有过多的时间完善检查和控制病情，因此只能在最小的干扰下完成手术，术中术后采取合适的镇痛方式控制应激状态。
羟考酮是阿片μ、κ双受体激动剂，对内脏痛和躯体痛均有较好的镇痛效果，与其他镇痛药物如舒芬太尼、曲马多、非甾体类药相比，在治疗内脏痛方面有独特的优势。羟考酮起效快，2~3 min起效，作用强度大，应用于麻醉诱导，抑制气管插管应激效果好，安全范围广；持续镇痛时间长达4 h，既能很好地用于围术期镇痛，又能避免频繁用药导致的副作用；作为水溶性药物，脂溶性低，不易蓄积，代谢产物无临床镇痛作用，可安全应用于高龄患者。
此外，针对本例患者我们还采用了综合措施改善其预后，如使用腹壁神经阻滞的方式复合镇痛，采用BIS监测精准控制麻醉深度，术后泵注小剂量右美托咪定改善手术日当晚睡眠，手术后医护人员和家属多关心其心理状态，帮助患者安全舒适地渡过了围术期。
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