这种病不常见 极易误诊为特发性肺动脉高压
2018-03-29 熊长明 肺血管病
患者，女，34岁。既往有较大活动后气短、胸闷史，未予以重视。6个月前出现间断咯血，无发热，被当地医院诊断为肺动脉高压。患者既往有反复鼻出血史；反复黑便，贫血。其父亲及一姐均有反复鼻出血史。患者肺动脉高压到底是何种疾病引起？是特发性肺动脉高压吗？详见以下病例。
患者，女，34岁。既往有较大活动后气短、胸闷史，未予以重视。6个月前出现间断咯血，无发热，被当地医院诊断为肺动脉高压。患者既往有反复鼻出血史；反复黑便，贫血。其父亲及一姐均有反复鼻出血史。患者肺动脉高压到底是何种疾病引起？是特发性肺动脉高压吗？详见以下病例。
【临床资料】
患者，女，34岁。因活动后气短1年，间断咯血6个月，加重1个月收入院；患者1年前出现较大活动后气短，胸闷，未予重视。6个月前出现咯血，无发热等，当地医院检查发现肺动脉高压。近1个月来症状加重，轻微活动即感气短，出现下肢水肿。
既往有反复鼻出血病史；反复黑便，贫血。无口服避孕药、减肥药病史。其父亲及一姐均有反复鼻出血史。
查体：BP 120/80mmHg，R 19次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，双肺未闻及血管杂音。HR 80次/分，心律齐，P2亢进分裂，胸骨左缘4肋间闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。手指及舌头可见毛细血管扩张（图23-1）。
图23-1 手指末端可见毛细血管扩张，舌部可见毛细血管扩张
实验室检查：血常规：RBC 3.29×1012/L，Hb 80g/L。WBC 4.04×109/L，PLT 133×109/L。甲状腺功能指标：正常。尿常规：正常。肝肾功能：正常。乙肝、丙肝：阴性。HIV：阴性。CRP：1.83mg/L；血沉：7mm/h。免疫学检查：抗双链DNA抗体、抗核抗体、抗Sm、抗RNP，抗Scl-70，抗J0-1、抗SSA、抗SSB抗体均阴性；补体C3、C4正常；IgG、IgA正常。血气分析：pH7.49，PO2 67.2mmHg，PCO2 27.2mmHg，HCO3－20.2mmol/L，SaO2 95%。
心电图（图23-2）：窦性心律，电轴右偏，右心室肥厚。
图23-2 心电图：窦性心律，电轴右偏，右心室肥厚
X线胸片（图23-3）：双肺门动脉扩张，外周纹理纤细，主动脉结不宽，肺动脉段凸出，右心房、室扩大，心胸比0.61。
图23-3 X线胸片：双肺门动脉扩张，外周纹理纤细，主动脉结不宽，肺动脉段凸出，右心房、室扩大，心胸比0.61
超声心动图：左心房前后径33mm、左心室舒张末前后径41mm，右心室舒张末前后径35mm，左心室射血分数71%，估测肺动脉收缩压110mmHg。右心房明显扩大，右心室壁增厚，收缩运动尚可，左心室内径大致正常，室间隔左移，左心室呈“D”字形，肺动脉扩张，腔内未见异常回声，三尖瓣瓣环扩张，致瓣叶对合欠佳，三尖瓣少～中量高速反流，余瓣膜结构、形态和启闭未见异常，左心室后心包腔舒张末可见液性暗区宽度约7mm。超声诊断：重度肺动脉高压，右心扩大，心包积液。
肝脏超声：肝脏多发动静脉瘘，未见肝硬化征象。
肺功能：FEV1/FVC 79%，一氧化碳弥散量（DLCO）53%，通气功能正常，肺弥散功能中度减退。
头颅CT：未见明显异常。
肺动脉增强CT（图23-4）：右心房、室增大，肺动脉扩张，未见栓塞性征象；左肺可见一个小团状血管影；肝脏内动脉可见迂曲扩张，呈弥漫雪花状强化影，肝内血管提前显影，下腔静脉明显增宽，脾脏及双侧肾脏未见异常；腹主动脉及其分支（除外肝动脉）显影良好，未见狭窄或扩张性病变。诊断：肺动脉高压，肺动静脉瘘，肝脏多发动静脉瘘。
图23-4 肺动脉增强CT：肺动脉扩张，未见栓塞征象，肺动静脉瘘，右心房、室明显扩大，肺内未见渗出和实变影，肝脏多发动静脉瘘
图 23-4（续）
放射性核素肺通气灌注（图23-5）：双肺野内放射性分布不均匀，呈多发性非肺段性放射性稀疏，未见肺栓塞改变。
图23-5 放射性核素肺通气灌注：双肺野内放射性分布不均匀，呈多发性非肺段性放射性稀疏，未见肺栓塞改变
右心导管：肺动脉收缩压100mmHg，舒张压45mmHg，平均压65mmHg，肺毛细血管楔压13mmHg，肺血管阻力1094.7dyn?s/cm5。
【讨论】
遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）伴发肺动脉高压，临床上不常见，临床医师对此病认识不足，极易误诊为特发性肺动脉高压。HHT是常染色体显性遗传性血管发育异常的一种疾病（Endoglin和ALK基因突变），部分患者可以伴发肺动脉高压。2009年欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南中将HHT合并肺动脉高压归类为可遗传性肺动脉高压。1864年，HHT首先由Sutton报道，1896年Rendu对该病进行了较详细的论述，1901年Osler报道该病的家族性及其临床特征。以后，Weber也描述过该病例。因此，该病用三者的名字命名，称为Osler-Rendu-Weber病。1909年Hanes以彩色图示颇为全面地讨论了该病，并把该病命名为遗传性出血性毛细血管扩张症，其发病率约为1/8000～1/3500。我国尚无HHT流行病学方面的资料，只有文献报道的HHT病例个案或小组病例，我国是个人口大国，推测HHT患者在我国不会少见。HHT临床主要表现为反复鼻出血、皮肤毛细血管扩张和内脏动静脉畸形。2000年国际HHT基金科学顾问委员会制定的诊断标准如下：①鼻出血：反复、自发性鼻出血；②毛细血管扩张：位于特征部位（如嘴唇、口腔、手指和鼻部）的多发毛细血管扩张；③内脏损害：如胃肠毛细血管扩张（伴或不伴出血）、肺动静脉畸形、肝脏动静脉畸形、脑动静脉畸形和脊椎动静脉畸形；④家族史：根据上述诊断，患者一级亲属中，至少有1位被诊断为HHT。以上4项中符合3项即可确诊HHT，符合2项则疑诊为HHT，如少于2项则诊断可能性不大。
该患者以肺动脉高压就诊，经过临床全面筛查肺动脉高压病因，未发现其他基础性疾病，而该患者至少符合HHT诊断标准中的3项，因此HHT诊断成立。
HHT和家族性肺动脉高压发病机制均与编码转化生长因子（TGF）β受体的蛋白［包括活化素受体激酶1（ALK1）、内皮因子和骨形态发生蛋白2（BMPR-2）］基因突变有关。内皮细胞表面TGFⅡ型受体（如BMPR-2）在Ⅲ型受体（如内皮因子）辅助作用下，与Ⅰ型受体（如ALK1）结合形成跨膜复合物，激活Ⅰ型受体激酶，促进其胞内蛋白磷酸化，激活下游Smad信号，进入胞核促进基因转录，调节血管的分化和增殖。该通路中的任何组分，包括ALK1、BMPR-2和内皮因子突变，均可能与肺动脉高压发病有关。根据分子遗传学机制的不同，HHT分为3型。1型HHT通常为内皮因子基因突变所致，2型HHT和3型HHT分别为ALK1和Smad4基因突变所致。既往研究显示，HHT相关肺动脉高压主要发生于1型HHT，表现为肺血管阻力增高，肺动脉压力增加，心输出量下降。肺动脉高压的发生还与动静脉畸形导致左向右分流增加有关，如肝脏巨大动静脉畸形引起左向右大量分流，导致心脏高输出状态，继发肺动脉压力升高。通过肝脏动静脉瘘栓塞术或肝脏移植等方法治疗后，肺动脉高压可以得到改善。
对于遗传性出血性毛细血管扩张症导致的出血采取相应的止血措施，补充铁剂，严重贫血者可输血。患者容易出血，因此应避免抗凝治疗。尽管5型磷酸二酯酶抑制剂、选择性内皮素受体拮抗剂和前列环素类药物用于治疗HHT合并肺动脉高压患者缺乏足够的循证医学证据，但可以谨慎使用，注意引起肝脏损害和出血的不良作用。对于合并右心衰竭者，可对症治疗。这类患者即使急性肺血管反应性阳性也要慎用钙离子拮抗剂，很可能加重出血。
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#动脉高压#
45
#特发性肺动脉高压#
49
#特发性#
43
学习了谢谢分享!!
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肺动脉高压表面是罕见病，事实上临床上并不少见，治疗药物虽然有一些，但是整体仍然不理解，可能未来需要采用综合治疗措施。
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谢谢分享学习一下
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