教你等量替换磷结合剂
2018-02-13 左力 中国医学论坛报
2017年肾脏病改善全球预后（KDIGO）组织更新了其慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）管理指南。基于大量的观察性资料，指南仍然建议透析患者血磷应控制在正常范围。
作者简介
北京大学人民医院肾内科主任、中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员、中关村血液净化诊疗技术创新联盟理事长、《中国血液净化》杂志副主编。改良了肾小球滤过率评估方法、发明了肾小球滤过率计算尺、提出了一种新的血液透析患者干体重评估方法、启动了北京市血液净化患者信息登记工作。
1. 问题的提出
2017年肾脏病改善全球预后（KDIGO）组织更新了其慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）管理指南。基于大量的观察性资料，指南仍然建议透析患者血磷应控制在正常范围。
蛋白质的磷平均含量为15 mg/g。一般建议透析患者蛋白质摄入量为1 g/kg/d，对于一位70 kg体重的患者，每日磷摄入量平均大约为1000 mg，每周磷摄入量大约为7000 mg。磷的平均生物利用度（胃肠道吸收率）大约为70%。如果不使用磷结合剂，则这位患者每周吸收入血的磷总量大约为4900 mg。一次标准的低通量透析大约可清除磷800 mg，每周三次透析则可清除磷大约2400 mg，这样每周将有2500 mg潴留在体内，这会导致血管钙化和软组织钙化。即使采用血液透析滤过或高通量透析等手段增加经透析的磷清除，机体仍然是磷的正平衡。因患者无尿，必须增加其他途径的磷排泄，使用磷结合剂促进磷经粪便的排泄是当前使用的重要手段。
临床经常遇到这种情况：一种磷结合剂效果不好，要更换为另一种效果更好的；患者不能耐受一种磷结合剂的不良反应时要换成另一种制剂。更换制剂时，起始时应该用多大剂量？这就要用到本文要介绍的相对磷结合系数（RPBC）和结合剂相当剂量（PBED）。
2、概念和使用原理简介
每克磷结合剂所能结合的磷的mg数即为其磷结合能力，两种磷结合剂的磷结合能力的比值即为RPBC。虽然可以比较任意两种磷结合剂的RPBC，但一般的，RPBC是将一种磷结合剂与碳酸钙相比。例如碳酸钙和司维拉姆的磷结合能力分别为45 mg/g和34 mg/g，则相对于碳酸钙，司维拉姆的RPBC为（34/45=）0.75。
知道了RPBC，就能计算PBED，然后就能轻松实现任意两种磷结合剂之间的等量替换了。例如司维拉姆的RPBC为0.75（相对于碳酸钙），800 mg司维拉姆应更换为（800×0.75=）600 mg碳酸钙，或600 mg碳酸钙应更换为（600/0.75=）800 mg司维拉姆。
3、RPBC的估计方法
要计算PBED，必须先获得RPBC。可以用三种方法来估计不同磷结合剂的RPBC。
（1）通过头对头比较估计RPBC
有些研究选择基线磷水平相似的透析患者，将患者分成使用不同磷结合剂的两组，分别滴定磷结合剂剂量以使两组患者获得相似的血磷水平，两组患者所使用的磷结合剂的剂量比值可被看作RPBC。表-1总结了用这种方法计算的RPBC。
表-1. 不同磷结合剂的RPBC（与第一列磷结合剂相比）&
（2）通过粪便回收试验估计RPBC
将受试者分为单纯饮食组和饮食+磷结合剂组，先使用泻剂清理受试者肠道，然后进餐含磷300~350 mg的饮食，进餐10小时待食物充分消化吸收后再次使用泻剂，完整收集粪便。使用磷结合剂者粪便磷含量增加，从而可计算每克磷结合剂所结合磷的量。
有8项研究采用这种方法分别比较了每克碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆和碳酸镧所结合的磷的量，总结在表-2。
表-2. 不同磷结合剂的磷结合能力&和RPBC$
根据表-2可计算相对于碳酸钙的每一种磷结合剂的RPBC。在健康受试者，醋酸钙、碳酸镧和司维拉姆的RPBC分别为1、3.0、0.58；碳酸钙和醋酸钙的磷结合能力在透析患者弱于健康者，醋酸钙的RPBC为1.4~1.8。
（3）通过尿液排泄量估计RPBC
理论上，健康者机体的磷的摄入和排泄处于平衡状态，如果使用磷结合剂增加粪便的磷排泄，则尿液的磷排泄量将相应减少。有临床研究在健康志愿者证明了这一假设。因此使用磷结合剂后，可以从尿液磷排泄的减少量来估计磷结合剂的磷结合能力，例如研究发现2 g碳酸钙可使每日尿磷减少83 mg，则计算出碳酸钙的磷结合能力为41.5 mg/g，同样可计算出司维拉姆和碳酸镧的磷结合能力分别为32~50 mg/g、75~114 mg/g。从而计算出司维拉姆和碳酸镧的RPBC分别为0.7~1.1和1.6~2.5。
（4）从RPBC计算PBED
上述三种方法计算的RPBC虽有不同，但差异不大。Daugirdas（Seminar Dialysis. 2011；21：41-49）按照样本量、研究质量、研究是否更接近真实世界、并进行一定的简化以方便使用，将上述研究按照一定的权重综合在一起，产生表-3。根据表-3可实现不同磷结合剂与碳酸钙的等量替换。
表-3. 不同磷结合剂的RPBC和PBED
4、解释RPBC时的注意事项
（1）上述三种方法获得的RPBC虽然不同，但结果相差很小，能互相印证。说明了这些结果的可靠性，可总结为表-3。
（2）同一个磷结合剂的磷结合能力在尿毒症患者和健康者之间差异很大。有些磷结合剂的RPBC是在健康者获得的，未在尿毒症患者验证。
（3）表-3中所列的RPBC均为与碳酸钙比较，但并非是在一个研究中完成。不同研究的入选人群的特征差异较大，所以PBED结果可能会有偏差。
（4）虽然相同克数的碳酸钙和醋酸钙的磷结合能力相同。但因相同克数的碳酸钙的含钙量（40%）大于醋酸钙（25%），所以当比较每克钙元素的磷结合能力时，醋酸钙强于碳酸钙。0.4 g碳酸钙中的元素钙与0.25 g醋酸钙中的元素钙的磷结合能力相当，所以以元素钙计时，醋酸钙的RPBC为1.6。
（5）本文中镧的RPBC为2.0，所指是元素镧的RPBC。
（6）同一位受试者，磷结合剂的用量和磷结合能力成反比。就是说，磷结合剂的用量越大，其每克所结合的磷越少。因此表-3中的数值是不同的磷结合剂在通常剂量下的RPBC（与碳酸钙相比）和PBED（与每克碳酸钙相比）。
最后，由于不同磷结合剂的磷结合能力差异，中华医学会肾脏病学分会的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》（2013）中建议了根据不同血磷水平的磷结合剂的初始剂量，如表-4。
表-4. 不同血磷水平，对应各磷结合剂的剂量
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学习.谢谢分享.
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