Neurology：边缘带梗死千万别忽视嗜酸性粒细胞增多症
2018-05-19 杨中华 脑血管病及重症文献导读
对于边缘带梗死的年轻患者应该认识到嗜酸性粒细胞增多症的可能性，并应该立即给予皮质醇治疗。
第一幕：病史
19岁，女性。
主因精神状态改变和进展性四肢麻痹就诊。
入院前1周，患者出现头痛和行为改变。入院前一天患者出现双臂无力，随后出现双下肢近端无力。第二天，患者出现间断反应迟钝，不能站立。
既往室上性心动过速和抑郁。服用雌激素避孕药和氟伏沙明（抗抑郁药）。近期服用阿莫西林治疗支气管炎。2个月前曾经静脉注射海洛因。
查体表现为时间和地点定向力障碍，注意力不集中，短期记忆力下降。四肢肌力2级，双侧Babinski征阳性。
第二幕：初步诊断
根据症状和体征以及既往史，作者认为需要考虑以下疾病：急性或亚急性脑炎或脑脊髓炎，病因包括自身免疫性比如急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化、视神经脊髓炎、Bickerstaff脑炎和结节病，感染如西尼罗河病毒、肠道病毒D68/A71、单疱病毒、水痘带状疱疹病毒以及莱姆病。还需要鉴别代谢中毒性疾病比如药物中毒、VitB12缺乏或海洛因相关脑白质病，因为服用避孕药需要排除静脉窦血栓形成。其他还需要排除CNS血管炎（原发性中枢神经系统血管炎或继发于系统系疾病的血管炎），副肿瘤综合症，抗-Hu-相关脑脊髓炎。
入院后常规实验室检查发现白细胞12300/ul，外周嗜酸性粒细胞2706/ul，肌钙蛋白升高（8ng/ml)。血沉、血脂、HbA1c正常，药物筛查阴性，HIV阴性，快速血浆反应素、血培养、抗中性粒细胞胞质、抗核抗体、抗SSA/SSB、乙肝和丙肝皆正常。
腰穿显示细胞数0，蛋白和糖正常，HSV和VZV阴性。
头MRI显示双侧分水岭和边缘带急性梗死。下图A，轴位DWI和ADC显示双侧分水岭和边缘带急性梗死：
第三幕：进一步鉴别诊断
作者认为青年缺血性卒中大多为隐源性卒中，病因复杂。比如心脏栓塞，动脉夹层，大动脉粥样硬化和小血管病。少见原因的病因包括遗传（因子V Leiden和凝血酶基因突变）和获得性血栓形成倾向（抗磷脂抗体综合症、恶性肿瘤高凝状态和肾病综合症），镰状细胞病，非动脉粥样硬化性动脉病（比如血管炎和烟雾病），以及药物等。RCVS也可表现为缺血性卒中。
内边缘带梗死常见于血压快速下降导致的脑低灌注，皮层边缘带梗死往往提示栓塞。但是该患者无心律失常和IV药物使用史，也能够排除心源性或心内膜炎导致的脑栓塞。CNS血管炎可以引起皮层和深部脑组织包括边缘带区域脑梗死。MRI能够排除静脉窦血栓形成。
入院48h复查头MRI，下图B显示上述区域病灶增多：
颈椎MRI和头、颈、胸CTA，以及经胸和经食道超声心动图未见异常发现。
第四幕：最终诊断
超声心动图、血管影像学、脑脊液检查、风湿实验室检查、血培养皆阴性，无发热病史，因此能够排除心源性栓塞、心内膜炎、动脉夹层、RCVS、血管炎和感染。无低血压、低氧血症、心律失常或心脏骤停病史，排除了脑低灌注的可能性。
根据梗死的分布，表现为脑病，外周血嗜酸性粒细胞增多和心脏损伤，作者认为该患者为脑梗死继发于嗜酸性粒细胞增多症。
讨论：
嗜酸性粒细胞增多综合症（hypereosinophilic syndromes，HES）是一种罕见疾病，特征为嗜酸性粒细胞增多（超过1500/ul）、嗜酸性粒细胞介导器官损伤或组织浸润。最常见的表现为皮肤、心脏、肺、神经系统或胃肠道症状。嗜酸性粒细胞增多分为原发性（克隆扩充）和继发性（化学反应），比如药物、寄生虫感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤。目前得到广泛共识的HES定义为：嗜酸性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞介导器官损害，不管其潜在病因。
HES的神经系统表现为卒中、脑病和神经病。继发于HES的缺血性梗死特征性表现为梗死分布于内和外边缘带。HES引起卒中的机制尚不清楚。皮层边缘带梗死也可以见于心内膜心肌纤维化症、心室血栓形成和心脏影像学/经食道超声检测到的心脏微栓子，支持心源性为病因之一。重要的是，在嗜酸性粒细胞心肌炎急性坏死阶段的超声心动图可以正常，因此不能用于排除这个诊断。心脏MRI或活检也常需要检测早期心内膜心肌纤维化。
嗜酸性粒细胞增多症，类似于浆细胞恶液病，高粘滞度也会影响脑血流量。此外，嗜酸性粒细胞脱颗粒（eosinophil degranulation）会释放阳离子和血管活性蛋白，造成心肌损伤和心内膜损害，以及导致脑局限性高凝状态。这样，HES通过引起局部微血栓形成或降低微栓子清除能力，最终影响脑血流量。卒中和HES的灌注影像学可以发现梗死区域毛细血管血流量下降，经过治疗后能够改善，支持了这个观点。尽管HES脑病的机制并不清楚，有人认为可能与粘滞度过高和嗜酸性粒细胞介导CNS毒性有关。
第五幕：进一步检查
作者请血液科会诊，建议寻找嗜酸性粒细胞增多的原发性和继发性病因。进一步询问病史发现患者3个月前的嗜酸性细胞计数正常。外周血涂片未发现发育不全的嗜酸细胞。外周血流细胞计数（Peripheral flow cytometry）未见克隆淋巴细胞或骨髓细胞群。骨髓相关肿瘤的分子和细胞遗传学试验，包括PDGFR A/B, FGFR1, BCR-ABL, JAK-2, 和 T-cell受体等重排（rearrangements）未见异常。胸、腹和盆腔CT扫描未见恶性肿瘤的证据。大便寄生虫卵、类圆线虫、血吸虫、旋毛虫和弓蛔虫血清学检查正常。
第六幕：治疗
未发现肿瘤/克隆嗜酸性粒细胞病的证据，比如嗜酸性白血病或骨髓增生嗜酸性粒细胞增多综合征，或潜在的感染或系统性疾病。鉴于上述情况以及3个月前嗜酸细胞正常，作者认为该患者可能为药物诱导HES，这些药物包括海洛因、氟伏沙明和阿莫西林皆与药物诱导嗜酸性粒细胞增多有关。
皮质醇是HES的主要治疗方案，如果出现危及生命的并发症时应该立即用药。对于继发于寄生虫感染的HES，为了预防致死性播散，激素可以联合驱虫药同时使用，特别是类圆线虫感染时。强的松1mg/kg/天或60mg/天，共1-2周，随后1-2个月减量。对于PDGFR相关骨髓增生性肿瘤，首选伊马替尼。对于激素治疗无效的HES，可以给予克拉区滨、环孢菌素、长春新碱或阿伦珠单抗。
该患者静脉给予了1000mg甲强，共3天，随后改为强的松60mg共5天，随后1个月逐渐减量。48h后嗜酸性粒细胞增多缓解，肌力开始恢复。1个月后精神状态恢复如常，可以自主行走。
最终作者认为对于边缘带梗死的年轻患者应该认识到嗜酸性粒细胞增多症的可能性，并应该立即给予皮质醇治疗。
原始出处：
Jon Rosenberg, et al. Clinical Reasoning: A young woman with symmetric weakness and behavioral disturbance. Neurology. Apr, 2018.
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