泌尿外科术后渗血风险不应小觑

2017-11-01 张旭 中华医学信息导报

对泌尿外科手术而言,从解剖特点分析,肾、膀胱、前列腺等部位微小血管丰富,代谢旺盛;肿瘤等组织或器官在功能旺盛时,血管扩张,通过的血流量较多;组织发生炎症时,如前列腺炎,局部毛细血管扩张,血流量增加;在手术或内镜操作中,可能会因为机械性操作、钳取,组织钝性分离、撕伤或其他不当操作对大中血管和微小血管造成损伤。在熟练及精准操作的前提下可以避免大中血管出血,但微小血管损伤渗血很难完全避免,所以术后出血以

手术均会涉及到出血问题,出血不可避免。对泌尿外科手术而言,从解剖特点分析,肾、膀胱、前列腺等部位微小血管丰富,代谢旺盛;肿瘤等组织或器官在功能旺盛时,血管扩张,通过的血流量较多;组织发生炎症时,如前列腺炎,局部毛细血管扩张,血流量增加;在手术或内镜操作中,可能会因为机械性操作、钳取,组织钝性分离、撕伤或其他不当操作对大中血管和微小血管造成损伤。在熟练及精准操作的前提下可以避免大中血管出血,但微小血管损伤渗血很难完全避免,所以术后出血以创面微小血管渗血为主要表现,这需要临床给予足够的重视。

寻求止血与抗凝的平衡点

据北京大学第一医院泌尿外科主任周利群教授介绍,泌尿外科手术术后出血,如果出血量比较大,出血比较迅速,严重的情况会导致患者死亡。他曾经碰到过一个案例:患者手术后回到病房,一开始伤口引流并没有出血,一袋液体快输完时患者家属找护士更换输液,出去仅仅几分钟再回来看伤口引流袋里就充满了血。立即把患者推到手术室,全麻后手术探查发现,是由于患者高龄肾动脉粥样硬化致血管壁比较脆,血管夹夹闭后致肾动脉壁断裂。最终重新夹闭了动脉断端,才保住了患者的生命。这是比较极端的案例,一般术后出血不会这么严重,更常见的是创面渗血,且多会自行停止。术后出血如果导致贫血,对患者术后恢复会有一系列的影响,可能导致患者恢复时间延长、伤口感染以及引起其他并发症。

周利群教授同时强调指出,随着临床上对血栓认知的加深,发现术后血栓更不容易被发现,对患者生命的威胁也更大。目前临床上是在手术过程中通过提高手术技术,尽量降低术后出血风险的发生,而术后用药则更着重于抗凝预防血栓,一般在术后24 h就开始使用抗凝药,但临床上对术后有明显出血倾向的患者,抗凝会适当得晚一些。

有些患者长期服用抗凝药物以预防心脑血管缺血事件的发生,但是这些药物可能增加术中和术后出血倾向,一般需要术前至少停用1周。这涉及到一个重要的问题:术后患者如何在预防出血和预防血栓两种治疗中取得平衡?外科手术之后可能有很多问题,包括血栓和出血,而血栓问题越来越得到大家的重视,因为血栓一旦出现会危及患者的生命。同样出血也是极为危险的临床事件,如果不能进行及时处理,很容易导致患者死亡。因此对于围术期患者,出血和血栓都需要医生给予足够的关注与重视。

有一点需要指出的,就是所谓“东亚悖论”,这是由韩国国立庆尚昌原大学医院Young-Hoon Jeong提出的。研究指出,西方人群的血液比较“黏稠”,而东亚人群的血液比较“清澈”。以华法林治疗为例,为降低患者出血及缺血事件的风险,西方人群一般控制血液国际标准化比值(INR)为2.0~3.0,而日本人群则控制为1.6~2.6,中国人群此区间则为1.8~2.4。苏州大学附属第一医院王兆钺教授认为:手术期间一定存在不同程度的出血,如何掌握术后止血与抗凝的平衡考验着每一位临床医生。以我国骨科手术为例,明确规定手术期间使用止血药物进行止血,术后进行抗凝治疗,使用该方法进行序贯治疗在很大程度上减少了患者术中的出血量,同时并未增加血栓的发生风险,加速了患者术后恢复。

北京大学第三医院泌尿外科主任马潞林教授谈道,泌尿外科手术中不同的患者、不同的手术方式,发生出血和血栓的风险各不相同,个体差异比较大,需要临床医生制订有针对性的个体化治疗方案。

芬兰赫尔辛基大学附属医院Kari A.O.Tikkinen等开展的一项系统综述显示,静脉血栓栓塞(VTE)和出血的手术特异性风险在不同的泌尿外科肿瘤手术中差别很大(Eur Urol.2017年3月22日在线版)。在开放式和机器人膀胱切除术的患者中,以及开放式前列腺切除术联合或不联合盆腔淋巴结清扫(PLND)的患者中,呈现高VTE风险和低出血风险;在接受腹腔镜或机器人前列腺切除术而未接受PLND的患者中,则呈现出低VTE风险和高出血风险。

山西医科大学第一医院副院长、泌尿外科主任王东文教授指出,重视预防泌尿外科手术后渗血,也符合目前比较流行的“快速康复外科”理念。“快速康复外科”是指采用一系列经循证医学证实有效的围术期优化措施,减少外科应激、加快术后康复。这对于提升患者就医感受、节约医疗支出、改善医患关系,都具有重大的意义。

使用止血药避免“因噎废食”

王东文教授介绍说,临床上膀胱肿瘤、前列腺增生电切手术以及其他一些创面比较大的手术,出现术中、术后渗血的风险会比较大,而临床医师普遍对于止血药物的作用机制、使用方法以及使用中出现问题的应对策略比较缺乏了解。由于担心使用止血药物导致血栓的风险,有些医师宁愿不使用止血药物,但这就使得患者暴露在出血的风险中。由此可见,既有比较好的止血效果,同时不增加血栓风险的止血药物是临床切实需要的,是保证患者术后顺利恢复的基础用药。

目前临床上常用的止血方法主要有机械、热力和药物等,前两者如电刀、超声刀、结扎等。这些方法对于独立的、大的血管的确会有直接止血效果,但是也容易导致组织损伤,如出血点不明显则无法使用。总体来说,大、中血管出血处理选择方法较明确,易于奏效,而防治微小血管出渗血方法选择较局限,有时难以彻底。目前,针对微小血管出渗血,药物和热力止血是优选。

临床常用的止血药主要分四大类,第一类是作用于血管壁,如卡巴克洛、卡络磺钠等;第二类作用于血小板,如止血敏等;第三类是影响凝血机制的血凝酶类,如注射用矛头蝮蛇血凝酶;第四类是抗纤维蛋白溶解剂等。药物止血对于出血性疾病是有效的治疗措施,但需要注意的是,临床应用止血药物应该根据出血的不同机制,有针对性地使用。若由于不谙药物性能用药不当将会导致适得其反的效果,从而对患者造成伤害,例如前列腺摘除术后用抗纤溶药物,将使肺栓塞发生率增加。

在止血药物中,注射用矛头蝮蛇血凝酶的作用机制是加速和巩固生理性止血过程,通过其类凝血酶作用,加速水解纤维蛋白原,起到加速初期止血的目的。其不影响止血的其他过程,所以不形成难溶性纤维蛋白,而可溶性的纤维蛋白Ⅰ多聚体比较松弛,易在血管中很快被降解清除,因此注射用矛头蝮蛇血凝酶在正常血管内不形成血栓。

注射用矛头蝮蛇血凝酶另一作用特点是不激活纤维蛋白稳定因子——凝血因子Ⅷ。人类凝血因子Ⅷ是参与整个凝血过程的最后一个凝血因子,它在凝血酶的作用下,使纤维蛋白产生共价交联,形成不易溶解的纤维蛋白络合物,促使血浆形成的凝块被很好地溶解,而在这一过程中并不激活凝血因子Ⅷ和凝血酶原复合物。提示其适用于血管内给药,不会导致凝血瀑布的激发放大,从而不引起血管内栓塞、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症。但在出血局部,激活纤维蛋白原后形成多聚体,通过共价交联形成稳定的纤维蛋白凝块而快速止血。

总之,泌尿外科手术微小血管出渗血临床比较常见,对于围术期患者,出血和血栓问题同样重要。在止血过程中电灼会加剧血管损伤程度,不利于其远期修复。在目前血源紧张的现状下,围术期使用注射用矛头蝮蛇血凝酶对围术期患者出渗血进行止血,是一种安全、有效的方法,可促进患者的康复。但需要注意的是,有血栓病史和处于妊娠前3个月的患者禁用注射用矛头蝮蛇血凝酶,其也不适用于DIC患者,因为DIC时可形成大量凝血酶,使用注射用矛头蝮蛇血凝酶有促进病情恶化的危险。

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (0)
#插入话题