多原发恶性肿瘤1例

2018-12-26 孔娜 钟敏钰 刘新兰 肿瘤资讯

多原发性恶性肿瘤(multiple primary malignant neoplasms,MPMNs),是指同一患者的同一器官或多个器官、组织同时或先后发生2种及以上的原发性恶性肿瘤,全身各处均可发生。目前,国内外尚无有关多原发恶性肿瘤的临床诊治指南。 大多数学者都认为,对多原发恶性肿瘤患者进行治疗的原则应与治疗单发性恶性肿瘤相同,即根据患者肿瘤的部位、临床分期、累及的范围及病理学类型为其制定相

多原发性恶性肿瘤(multiple primary malignant neoplasms,MPMNs),是指同一患者的同一器官或多个器官、组织同时或先后发生2种及以上的原发性恶性肿瘤,全身各处均可发生。目前,国内外尚无有关多原发恶性肿瘤的临床诊治指南。 大多数学者都认为,对多原发恶性肿瘤患者进行治疗的原则应与治疗单发性恶性肿瘤相同,即根据患者肿瘤的部位、临床分期、累及的范围及病理学类型为其制定相应的治疗方案。本文通过一个曲妥珠单抗治疗同时性多原发恶性肿瘤(HER2阳性HR阳性型乳腺癌、肺腺癌、结肠癌)后乳房及淋巴结病灶消失,仅药物治疗就长期获益病例,介绍目前有关该类患者的诊疗思路及治疗策略。

病史简介

王**,女,60岁,退休。PS评分0分。初潮13岁,经量正常,无痛经,经期规则,43岁绝经。25岁结婚,孕1产1。既往有小儿麻痹病史,轮椅代步; 其父患肺癌,其母患宫颈癌,一兄患肺癌,一兄患胰腺癌。初诊时间:2017年1月17日。

主诉

发现左乳肿块10天。

入院查体

双乳对称,无局限性隆起及凹陷,表面皮肤完好。左乳外上象限可触及直径约3cm质韧结节,边界不清,无触痛,活动度差,左侧腋窝可触及肿大淋巴结,融合,活动差。

入院辅查



穿刺及病理

1、B超引导下左乳肿块空心针穿刺活检术,病理:(左乳)非特殊型浸润性癌(II级)。免疫组化:ER(强阳,90%),PR(强阳,40%),HER2(3+)。

2、CT引导下经皮肺部肿块穿刺活检术,病理示:送检肺穿刺组织条,镜下可见呈腺样分化的异型细胞团索伴纤维组织增生。另见分化成熟肺泡组织。综合所见,倾向考虑为肺腺癌,需做免疫组化检查进一步鉴别诊断。再次病理结果同前,免疫组化结果:CK20(-),CK5/6(-),CK7(+),CK8/18(+),ER(-),GCDFP-15(-),P63(-),TTF-1(+),考虑为肺腺癌。

3、肠镜下结肠新生物活检术,病理:送检(横结肠)活检组织6粒,镜下腺癌。免疫组化结果显示:HER2(0),MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),Ki-67(index约30%)。

临床诊断

1、左乳非特殊型浸润性癌cT2N2M0,ⅢA期,HER2阳性HR阳性型

2、右肺腺癌 cT2N0M0,IB期,(EGFR-/ALK-/ROS1-)

3、结肠腺癌 cT2~3N0M0,Ⅰ-Ⅱ期,微卫星稳定

第一阶段治疗及疗效评价

2017.2.14--2017.6.29予以6周期DXH(Q3W)方案化疗,具体剂量为:多西他赛75mg/m2×d1,卡培他滨1000mg/m2×d1-d14,曲妥珠单抗首剂8mg/Kg,之后6mg/Kg×d1。



第二阶段治疗及评价

2017.8.23--2017.8.29予以右肺肿块SBRT治疗,放疗量 50Gy/5F。


第三阶段治疗及评价

2017.9.7--2017.11.6予以3疗程XH(Q3W)方案维持治疗,具体剂量为:卡培他滨1000mg/m2×d1-14+曲妥珠单抗6mg/Kg×d1。


第四阶段治疗及评价

2017.12--至今予以内分泌+靶向治疗,具体剂量为:来曲唑2.5mg 每日一次+曲妥珠单抗6mg/Kg×d1,Q3W。 


总结

患者女性,60岁。PS评分0分。于2017年1月17日因“发现左乳肿块10天”就诊。入院查体:双乳对称,无局限性隆起及凹陷,表面皮肤完好。左乳外上象限可触及直径约3cm质韧结节,边界不清,无触痛,活动度差,左侧腋窝可触及肿大淋巴结,融合,活动差。入院B超提示左乳腺包块4.6×2.3cm、左腋窝淋巴结2.6×1.1cm、BI-RADS:4c级。胸部CT提示肺部孤立性肿块。为鉴别肺部肿块是良性或者恶性,是乳腺转移或者多重原发,予以行PET-CT检查,结果示:乳腺恶性肿瘤伴胸肌间、腋窝淋巴结转移,右肺部肿块代谢增高,同时跨右肺上、中、下叶,结肠肝曲恶性肿瘤病变。予以行肠镜检查示距肛门55cm处横结肠中段可见一环腔生长的菜花样新生物,质脆硬,易出血。考虑结肠癌。为明确诊断,予以“B超引导下左乳肿块空心针穿刺活检术、CT引导下经皮肺部肿块穿刺活检术、肠镜下结肠新生物活检术”。B超引导下左乳肿块空心针穿刺活检术后病理:(左乳)非特殊型浸润性癌(II级)。免疫组化:ER(强阳,90%),PR(强阳,40%),HER2(3+)。CT引导下经皮肺部肿块穿刺活检术后病理示:送检肺穿刺组织条,镜下见可见呈腺样分化的异型细胞团索伴纤维组织增生。另见分化成熟肺泡组织。综合所见,考虑为肺腺癌,需免疫组化辅助鉴别诊断。再次病理结果同前,免疫组化结果:CK20(-),CK5/6(-),CK7(+),CK8/18(+),ER(-),GCDFP-15(-),P63(-),TTF-1(+)。考虑为肺腺癌。肠镜下结肠新生物活检术后病理:送检(横结肠)活检组织6粒,镜下腺癌。免疫组化结果显示:HER2(0),MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),Ki-67(index约30%)。综合考虑为同时性多原发恶性肿瘤,诊断:1.左乳非特殊型浸润性癌cT2N2M0,ⅢA期,HER2阳性HR阳性型;2.右肺腺癌 cT2N0M0,IB期,(EGFR-/ALK-/ROS1-);3.结肠腺癌 cT2~3N0M0,Ⅰ-Ⅱ期,微卫星稳定。

目前,国内外尚无有关多原发恶性肿瘤的临床诊治指南。经外科专家会诊后,考虑肺部肿块为不可切除IB期肺癌;乳腺癌HER2阳性,腋窝淋巴结转移,手术不作为首选治疗;因患者存在原发性肺癌及乳腺癌,目前无梗阻出血等症状,目前不考虑结肠癌根治手术。2017.2.14--2017.6.29予以DXH(Q3W)方案6周期治疗。复查乳腺MR、胸部CT、肠镜后评价乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR、肺部病灶SD、结肠病灶PR。2017.8.23--2017.8.29予以右肺肿块SBRT治疗,复查胸部CT提示肺部病灶SD,乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR、结肠病灶PR。2017.9.7--2017.11.6予以XH(Q3W)方案维持治疗3周期。复查后评价乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR、肺部病灶SD、结肠病灶PR。2017.12--至今予以来曲唑2.5mg/每日一次+曲妥珠单抗6mg/Kg×d1,Q3W维持治疗。患者目前病情稳定,初始治疗至今已21月,明显获益。



点评:

患者为老年绝经后女性,有家族史。因左乳房肿物就诊。入院相关检查发现左乳房肿物并左腋窝淋巴结肿大、同时右肺部肿块、结肠肿物。对上述三个部位肿物穿刺活检病例学检查结果提示为:1.乳腺非特殊型浸润性癌;2.肺腺癌;3结肠腺癌。进一步免疫组化检查TTF-1(+),CK7(+),ER(-),CK20(-),GCDFP-15(-)为肺癌特异性标志物阳性,乳腺癌特异性标志物:ER(强阳,90%),PR(强阳,40%),HER2(3+),肠癌特异性标志物HER2(0),MLH1(+),PMS2(+),MSH2(+),MSH6(+),考虑三个脏器肿瘤均为原发性病变恶性肿瘤,入院诊断:1.左乳非特殊型浸润性癌cT2N2M0,ⅢA期,luminal (HER2阳性);2.右肺腺癌 cT2N0M0,IB期,(EGFR-/ALK-/ROS1-);3.结肠腺癌 cT2~3N0M0,Ⅰ-Ⅱ期,微卫星稳定。多原发性恶性肿瘤(multiple primary malignant neoplasms,MPMNs),是指同一患者的同一器官或多个器官、组织同时或先后发生2种及以上的原发性恶性肿瘤,全身各处均可发生。根据初发恶性肿瘤和第二恶性肿瘤确诊的时间间隔,分为同时性和异时性。同时性恶性肿瘤:发生间隔在6个月内接连发生;异时性恶性肿瘤:发生间隔超过6个月;诊断标准为1.每一种肿瘤须经组织细胞学证实为恶性肿瘤;2.每一种肿瘤有其独特的病理形态;3.必须排除互为转移的可能性;4.肿瘤发生在不同部位,两者不相互连续;5.如果发生在相同器官或在成对器官中组织来源相同,则不属于多原发恶性肿瘤。MPMNs的中位生存时间为24个月,1年生存率、3年生存率、5年生存率分为别68.8%、39.1%、25.2%。目前,国内外尚无有关多原发恶性肿瘤的临床诊治指南。大多数学者都认为,对多原发恶性肿瘤患者进行治疗的原则应与治疗单发性恶性肿瘤相同,即根据患者肿瘤的部位、临床分期、累及的范围及病理学类型为其制定相应的治疗方案。对于同时性多原发恶性肿瘤,肿瘤范围较小,可经内镜或开放手术同时切除,若切除范围较大也可行分期手术。经外科专家会诊后,考虑肺部肿块为不可切除IB期肺癌;乳腺癌HER2阳性,腋窝淋巴结转移,手术不作为首选治疗;因患者存在原发性肺癌及乳腺癌,目前无梗阻出血等症状,目前暂不考虑结肠癌根治手术。《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2018版》中指出:不适宜手术患者建议予以立体定向放射治疗SBRT/SABR。《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》2018V1指出:患者原发肿物>5cm,可触及多个腋窝淋巴结肿大,C-erbB-2(3+),三阴性 ,有保乳意愿,但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者均为术前新辅助治疗指征。患者乳腺癌分子分型为HER2阳性HR阳性型,临床研究证明,HER2 阳性患者新辅助治疗,曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高 pCR 率,奠定了曲妥珠单抗在 HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。曲妥珠单抗联用帕妥珠单抗的双靶向抗 HER2 治疗也是可选的治疗策略。Neosphere 研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了 pCR 率。在优选曲妥珠单抗同时优先选择含紫杉类的方案。在治疗肺癌及乳腺癌的过程中,可能发生肠腔新生物堵塞肠道导致肠梗阻或发生肝、肺转移、出血等风险,可考虑将氟尿嘧啶类药物(卡培他滨)加入化疗方案中。因此结合该患者个体情况,予以紫杉类+卡培他滨的联合方案兼顾乳腺癌、肺癌、肠癌。2017.2.14--2017.6.29予以6周期DXH(Q3W)方案6周期。复查乳腺MR、胸部CT、肠镜后评价乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR、肺部病灶SD、结肠病灶PR。肺部肿瘤仍跨三个肺叶伴双肺多个肺大泡、伴严重肺功能障碍、化疗后获益不明显,考虑仍不可手术切除,建议予以SBRT;乳腺肿瘤可手术治疗,但患者肺部肿瘤不可切除,乳腺癌手术对于总生存获益不明确,建议继续靶向+化疗维持,待肺部病灶稳定后再次评估;患者结肠肿瘤退缩明显,但患者存在原发性肺癌及乳腺癌,考虑动态观察,无需立即手术。2017.8.23--2017.8.29予以右肺肿块SBRT治疗后复查胸部CT提示肺部病灶SD,乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR、结肠病灶PR。因患者药物治疗后乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR,同时结肠肿瘤退缩明显,但患者存在原发性肺癌及乳腺癌,考虑动态观察,无需立即手术。2017.9.7--2017.11.6予以XH(Q3W)方案维持治疗3周期。复查后评价乳房包括及腋窝淋巴结病灶CR、肺部病灶SD、结肠病灶PR。考虑药物治疗效果良好,2017.12--至今予以来曲唑联合曲妥珠单抗维持治疗。目前患者病情稳定,初始治疗至今已21月,明显从抗HER2治疗中获益。

该病例带给我们一些思考以及提示:一,对于多发肿瘤病灶的患者,应对多器官的肿物进行活检取病理明确是否为原发肿瘤。二、对于局部晚期HER2阳性型乳腺癌患者来说,应该强调抗HER2治疗的重要性,应尽早加用曲妥珠单抗治疗。三、对于同时性多原发性恶性肿瘤,治疗上应更个体化。四、多原发恶性肿瘤的治疗目前还没有统一意见, 这时候MDT诊疗模式显得特别重要。五、激进的治疗方案虽可治疗癌症,但并不是每个患者都适合,有时候保守方案或许更合理,这需要临床医生去权衡。

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