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腹痛患者从"出院"到"死亡"仅7天!这个病例为所有人敲响警钟!

2019-11-19 作者:李鸿政   来源:听李医生说 我要评论0
Tags: 腹痛  出院  死亡  

3年前,我在消化内科轮科值班。

我印象特别深刻,因为那是我新婚回来的第一个夜班。

当晚急诊科打电话上来,说有个腹痛查因的病人,有没有床,收上来。我问他什么情况,他说目前还不清楚,请了几个外科医生看了,大家认为没有外科情况(不需要手术干预),建议收消化内科。

电话了解完情况后,我去急诊科看了,于是安排收入了我们消化内科。

这是一个65岁的男性患者,说今天早餐后就开始出现肚子不舒服,有点隐痛,不是很剧烈。

有没有恶心、呕吐,我问他。回答说没有,陪伴他来的还有他的老伴,她很清楚自己先生吃了什么,说吃了半个炸油条,一碗稀饭,别的没什么了,平时也都是这样吃,没出过问题。

有没有肚子胀(腹胀)啊,拉肚子啊之类的,我尽量用通俗的语言问他。

没有,他说。但很快又说,拉过一次,不是很靓的大便。

我第一次看人用靓来形容大便,我笑了出来,说是稀烂的么。他猛点头,说是的适当,就是稀烂便。

有没有拉过血便?我在问。回答说没有,今天没有,这几年都没有。

再问了其他一些相关的问题,没看到有很特殊的。然后给他看了看肚子(腹部),没有明显的腹胀,也没有明显的压痛、反跳痛,肠鸣音基本正常。

没有太特殊,但患者就是说肚子不大舒服,隐痛。而且比早上要厉害些了。

我们(还有另外一个医生、其他规培医生在)商量了下,结合急诊科抽血和拍片的结果,患者现在不大支持急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、泌尿系结石等常见的外科急腹症。

既然不是外科疾病,也就无需手术。外科几个医生先前已经评估过了,来到我们这里,我们重新评估了,结果是一样的。

可能是普通的急性肠炎吧,我们几个笑着商量说。

可是有解释不通的地方,那就是急诊用了常规的解痉药效果不好,还是疼痛,而且患者说比早上还要厉害了。

我看了下时间,已经是晚上10点了,剧烈第一次出现疼痛差不多12个小时,患者这段时间内一直都有腹痛,而且没有缓解的趋势。这不像普通的急性肠炎,我说。

要不我们再去问问病史,重新评估一下。其他医生估计也觉得不妥,如是说。

于是我们再次去跟病人聊天,聊家常。问起既往有什么疾病啊,他想了一下,说就一个糖尿病啊,还有个房颤,跟你们讲了,以前血压也偏高,这几年血压也不高了,其他没什么。患者面部表情稍微有点痛苦,大概是腹痛作祟。

房颤?????

其他人可能并没有觉得这个病史很扎耳朵,但在我听来,完全是电闪雷鸣般的激动。因为这让我联想到了一种可能性,一种可以解释患者此时状况的疾病。

你的房颤有没有规律吃华法林抗凝啊,我问他。他说没有,太麻烦了,没吃。

华法林是抗凝药,目的是预防心房血栓形成,预防血栓加大,如果没吃这个药,那么完全有可能发生今晚这种情况。

那就是:肠系膜上动脉栓塞!这是我第一时间闪入脑海的考虑。

当患者有房颤时,那么心房上有可能形成血栓,这些血栓不脱落就好,一旦脱落,就可能循着血流方向到处流淌,流到大脑就会造成脑栓塞,流动肢体动脉就会造成四肢缺血,流动肾动脉就会造成肾动脉栓塞、肾梗死,如果流到肠系膜的动脉呢?

一样的,也会导致肠子缺血坏死,因为肠系膜上动脉专门给小肠供血供氧,这里栓塞堵住了,后面的血管当然会缺血,肠子当然要坏死。

所以,患者会有腹痛、腹胀、便血等等表现。

真的没有便血么?我反复问患者。

真没有,他说。

没事,我安慰自己,病人不会按照教科书来生病的,不一定要有所有症状才符合诊断,从逻辑上来讲,这个诊断是行得通的,关键是患者腹痛明显,而腹部压痛不明显,这种症状跟体征分离的现象,也符合肠系膜上动脉栓塞的诊断。因为患者的腹膜还没受到影响,所以腹部体征不会那么明显。等到肠子全部坏死掉了,体征就会明显了。

但那时候,一切都晚了。

我很激动,把想法跟其他医生分享了,说我们必须要给患者做一个腹部CT平扫+增强,必须排除肠系膜上动脉栓塞这种可能性,如果漏诊了,到第二天患者肠子就都没了。

那时候我们可能肠子都会悔青了。

大家同意我的分析,说做就做,约CT。但有两个难题,一个是急诊CT增强需要把二线叫回来,第二个是患者有糖尿病,肾脏可能不大好,这个造影剂下去可能会进一步损害肾脏。

我说肾脏坏了也要做这个CT了,跟家属说好,充分知情同意就好了。

病人和家属听了我分析后,同意做CT,有风险也做,好过什么都不做。

哐哐哐,我们就把他搞下去,做了CT,30分钟后回来,结果也出来了,急诊CT医生说没看到肠系膜动脉栓塞,没有肺栓塞,没有主动脉夹层。

都没有!

我的天啊,我有点懊恼。不是肠系膜动脉栓塞,那会是什么呢?我们几个商量着。

我说既然不是这个病,也不是主动脉夹层,不是肺栓塞(这几个病如果误诊会死人,所以必须排除),也不是外科急腹症,那我们就放心睡大觉吧,给患者用个止痛针,明天主任回来再处理了。

当晚,患者安然度过。

第二天一大早我就去看他,怎么样,还痛么。他说用了止痛药(其实是解痉药)稍微好一点,但现在又开始不大舒服了。

我看他生命征稳定,又查看了一下肚子,软瘪的,没有急腹症体征,心安了一些。

早交班后,我跟主任说,这个腹痛的病人情况复杂一些,没搞清楚诊断。主任带队查房,仔细看了病人情况后,也觉得诊断不明,提出了几个更为少见的病因,比如腹型癫痫、腹型紫癜、卟啉病等等,这些疾病也会导致腹痛。

但主任的高明不在于提出了多几个少见的病因,那些病因我看书的时候都见到过。

主任说,昨晚是夜班医生看的片子,不一定可靠,你等下重新去找他们主任,叫他们再帮我们看看,看看会不会有新发现。

干完手头上的活,我急急忙忙就去了放射科,找了他们主任,表明来意。他们主任比较好说话,说那就再看看吧。

他把片子重新拿出来,端详了好一会。

啊!这里真的有栓子啊,你看,肠系膜上动脉这里,果真是有血栓堵住了,但没堵死。他们主任眉头紧锁着,说了这一番话。

那一瞬间,我不知道激动成什么样子。本来就应该是这样的,逻辑没有问题。

(从这以后,我认为临床医生也一定要亲自看片子,而且要看懂,不能光靠影像科同志,毕竟三更半夜的,事情又多,谁都可能犯错)

我赶紧电话我们主任,主任听到后,立即安排患者做了介入手术,当天中午就融掉了肠系膜上动脉的血栓,恢复了小肠血流。

回到病房后,患者眉头终于舒张了,笑了,肚子终于不痛了。

找到病因就好治疗。

住了一个星期,准备出院。

我跟他说,你之前有房颤,但是一直没有抗凝治疗,没吃华法林,这次出院后,可不能再那么不守规矩了,必须要按时吃药了,否则下次未必那么好运了,下次说不定会中风、瘫痪,甚至更差。

李医生你又吓我啊,他哈哈大笑。我说可不是吓你,您可得放心上,不能出差错了。

他老婆说,放心吧,李医生,我肯定督促他吃药。

于是出院了。

本以为一切告一段落,本以为这是个完美的病例,虽然过程有点曲折,好在没酿成大错。

1个多星期后,我又夜班。

接到一个陌生电话,本想不接,后来还是接了。

电话那头问,是不是李医生啊,语气颇急。我一听,出事了。

她说我是XXX家属啊,前几天在你那出院。我恍然大悟,哦原来是你,我记起来了,是肠系膜上动脉栓塞的那位老先生。

对对对,她说。哎呀,李医生,又要麻烦你了,老头子今天在厕所晕倒了,刚刚急诊又送来你们医院急诊科,做了检查,医生说考虑是急性脑梗塞......

我一下子傻眼了。

最怕的事情终于还是发生了。

后来这个患者住院期间死亡了,大面积脑栓塞。考虑就是心房的栓子脱落造成的。

他出院后有口服华法林,但是剂量可能没把握好,或者是其他原因,总之心房的栓子还是掉下来了,这次没那么好运,这次是直接栓塞到大脑动脉了,一下子就没了。

如果他一开始就口服华法林,把剂量把握好,指标调整好,说不定就不会接二连三发生栓塞事件。

但一切都已经迟了。

只能忠告所有有房颤的患者,一定要记得抗凝治疗。目前除了口服华法林,还有新型的抗凝药,无需频繁抽血化验凝血指标,更方便。

劫难经常在,珍惜当下,活在当下,做得更好。

这两天很忙,发了篇旧文,希望引起朋友们的注意。房颤一定要抗凝。



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