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【病例精选】PCI术后:恼人的反复支架内血栓

2019-4-28 作者:纪征 王兆翔   来源:中国医学论坛报今日循环 我要评论0
Tags: PCI  支架内血栓  

病史介绍

2018年4月15日,我院胸痛中心接诊一名67岁女性患者。该患者主因阵发性胸闷、气短10余年,加重3小时急诊由当地县医院转运至我院。

患者因近期反复发作心绞痛于入院前5天就诊于当地县医院,考虑“不稳定型心绞痛”,行冠脉造影提示冠脉前降支病变严重,于前降支植入2枚支架(图1)。术后当地给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、氟伐他汀钠、雷贝拉唑钠等药物口服。

在术后第5天,患者无明显诱因突发胸痛症状,伴背部及左上肢放射痛,伴大汗、心悸、面色苍白、疲劳,查心电图提示“广泛前壁心肌梗死”,紧急给予了rt-PA溶栓治疗,但患者症状未缓解,心电图ST段回落不明显,当地考虑溶栓未成功,因病情危重转来我院。


图1 当地冠脉造影及介入治疗影像

该患者既往史有高血压病3年,最高180/100mmHg,未规律服药。蛛网膜下腔出血病史20余年。糜烂性炎病史10余年。入院查体:T 36.5℃、P 92 bpm、R22 /min、BP 87/55mmH,急性病容,神清,懒言,周身皮肤稍湿冷,大动脉搏动弱,两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音,听诊心律齐,心音低钝,无杂音,无心包摩擦,腹部检查未见异常,双下肢无水肿。入院后急查心电图:窦性心律,律齐,心率78次/分,I、aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.6mV,V1-V5导联可见病理性Q波,II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV,T波倒置。(图2)

急诊化验白细胞、心肌酶、肌钙蛋白等指标均明显升高,均提示心肌梗死


图2 入院心电图

诊治过程

根据患者情况,入院诊断考虑:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死心功能IV级(Killip分级)心源性休克 冠状动脉支架植入后状态;高血压病3级(极高危);高脂血症 ;炎。我们为患者进行了风险评估,患者GRACE评分167分,属于高危ACS患者;患者CRUSADE出血评分36分,属于中危。

患者入院时即存在心源性休克,病情危重,血压低,急诊给予了多巴胺静脉注射并依据体重静脉泵入升压,并给予静脉补钾治疗,患者血压稳定在110/70mmHg左右。

根据患者病情,我们认为患者系前降支支架植入术后突发急性广泛前壁心肌梗死,考虑冠脉支架血栓形成导致冠脉闭塞,虽经积极溶栓治疗,但效果差,考虑溶栓未成功。在征得家属同意后,我们为患者急诊进行了冠脉造影检查。

结果提示:前降支近段支架内100%闭塞,第一对角支开口90%狭窄;回旋支细小,钝缘支近段70-80%狭窄,回旋支近段至远段50-60%狭窄;右冠脉全程斑块,右冠脉近段30-40%狭窄,右冠脉中段40-50%狭窄,右冠脉远段60-70%狭窄,后降支开口80-90%狭窄。印证了我们冠脉支架血栓形成的想法。

依据介入诊疗指南,在与患者家属沟通后我们对患者进行了介入治疗,应用预扩和后扩球囊开通了闭塞的前降支。(图3)


图3 4.15 急诊冠脉造影及介入治疗情况

术后患者返回CCU时神志差,呈浅昏迷状态,呼吸浅慢,心电监护示:窦性心率,频发室性早搏,心室率108次/分,律整,血压89/58mmHg,血氧饱和度88%,呼吸15次/分。

考虑患者心源性休克导致脑灌注减低,立即给于多巴胺+间羟胺依体重静脉泵入、极化液静点升压、抗休克,给予尼可刹米、洛贝林静脉注射并继之静点兴奋呼吸,给予可达龙静点抗心律失常。经治疗后患者意识状态改善,血压升至110/65mmHg,醒后诉胸痛、恶心,复查心电图提示前壁导联ST段较前回落(图4)。在给予吗啡等药物对症治疗后,患者胸痛等症状逐渐缓解。

在术后,我们给予患者肝素钠静脉泵入抗凝。建立了右侧股静脉液路并给予多巴胺+间羟胺泵入抗休克及新活素静脉泵入改善心脏功能。术后口服药物方案为:阿司匹林肠溶片100mgqd、硫酸氢氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀钙片40mgqd、螺内酯片20mg qd、泮托拉唑钠40mg qd。

在此后的治疗中,患者诊断为2型糖尿病,在内分泌医师会诊后,给予瑞格列奈1mg、阿卡波糖50mg tid口服降糖治疗。化验血小板最大聚集率(ADP):50.6% ,是偏高的,但由于考虑到患者曾有脑出血病史,当时并没有调整药物。查超声心动图提示符合前壁心肌梗死表现,左室功能减低,二、三尖瓣少量反流,EF45%。

经过上述治疗,患者症状好转,心肌酶逐渐下降,撤除血管活性药物后生命体征能够维持,病情趋向于稳定。


图4 4.15 术后心电图演变

然而,天有不测风云。

在术后第5天,患者晨起进食后突发胸闷、胸痛,为心前区压榨样痛,持续不缓解,伴有大汗、乏力、恶心。当时心电监护示:窦性心率,心率103次/分,血压118/69mmHg(已停止多巴胺+间羟胺组液)。我们紧急为患者多次复查心电图,提示前壁导联ST段再次抬高,且有动态变化(图5),考虑患者再次因支架血栓发生急性广泛前壁心肌梗死。


图5 4.20 心电图演变

我们立即给予患者肝素钠5000iu静注抗凝,给予可达龙300mg静点抗心律失常治疗。在急诊超声心动图除外了心脏破裂后,经与患者家属沟通,我们再次为患者进行了急诊冠脉造影检查,证实患者前降支支架内血栓导致前降支闭塞。

术中患者诉胸痛,心率降至55次/分,血压80/50mmHg,紧急给予多巴胺20mg分次静注、阿托品1mg分次静注、肾上腺素1mg静注抗休克治疗后,患者心率升至90次/分,血压升至105/70mmHg。经家属同意后,我们再次应用预扩和后扩球囊开通了患者的前降支,并且在术中给予普佑克10mg进行了冠脉内溶栓术。

术后患者胸痛逐渐缓解,在升压药物维持下生命体征尚稳定。术后给予肝素钠依体重静脉泵入抗凝、泮托拉唑钠静点预防应激性溃疡出血。


图6 4.20 急诊冠脉造影及介入治疗情况

由于患者反复出现支架内血栓,应用硫酸氢氯吡格雷时MAR(ADP)偏高,我们认为患者可能存在氯吡格雷抵抗,需要更强的抗栓药物支持,如替格瑞洛。但是替格瑞洛说明书指出“有颅内出血病史者”为用药禁忌症,因此向患者家属讲明利害关系,家属经考虑后强烈要求使用替格瑞洛,并签署《超说明书用药同意书》。此后,我们用替格瑞洛90mg bid替代了氯吡格雷。

在调整治疗方案后,患者病情逐渐趋于平稳,未再出现胸痛症状,夜间偶有喘息等心功能不全症状经治疗后缓解。患者未出现明显的出血倾向,复查MPAR(ADP)为29.5%,效果较理想。化验心肌酶、心衰标记物等逐渐趋于正常。经治疗患者病情平稳,住院15天后出院。

出院时患者的药物治疗方案调整为:阿司匹林肠溶片100mg qd、替格瑞洛片90mg bid、阿托伐他汀片40mg qd、螺内酯片20mg qd、泮托拉唑钠肠溶片40mg qd、依折麦布片10mg qd、酒石酸美托洛尔片6.25mg qd、贝那普利片5mg qd、瑞格列奈片1mg tid、阿卡波糖片50mg tid。

在患者术后1个月、3个月、6个月及9个月,我们进行了电话及门诊随访,患者无明显心绞痛症状发作,亦无明显出血倾向。门诊复查MPAR(ADP) 为30.5%。计算CRUSADE出血评分28,属于低危出血风险

经验总结

总结该患者PCI术后反复支架内血栓的原因,可能有以下几点:

1.该患者同时合并高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素,冠脉多支病变,属于支架内血栓高发人群。

2.患者首次PCI处理前降支开口及近段病变,采用了双支架技术,但未进行高压后扩,可能是导致支架局部贴壁不良、支架内血栓形成的关键因素。如有条件,后续应进行腔内影像检查评估支架贴壁情况。

3.该患者口服氯吡格雷期间MAR(ADP)偏高,可能存在氯吡格雷抵抗,如有条件应进行基因检测进行明确,为更换药物提供更加充分的证据。

4.氯吡格雷与PPI联合应用可能影响其药效,导致抗栓不充分,致使支架内血栓形成风险增加。

在冠心病介入诊疗的各个环节,应注重细节,从患者基础疾病治疗、药物方案、介入操作、器械选择等各个层面进行管控,最大程度上预防支架内血栓形成等严重情况发生,以免危及患者生命。



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