别再舌下含服硝苯地平！高血压亚急症这样处理
2018-04-25 Major Tom 壹周冠脉
高血压危象指的是短期内血压急剧升高，达到收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或者收缩压<180 mmHg且舒张压<110 mmHg但已远高于患者正常血压的情况。为了指导治疗，高血压危象可以分为两种：高血压急症和高血压亚急症。
高血压危象指的是短期内血压急剧升高，达到收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或者收缩压<180 mmHg且舒张压<110 mmHg但已远高于患者正常血压的情况。为了指导治疗，高血压危象可以分为两种：高血压急症和高血压亚急症。
高血压急症和高血压亚急症的区别在于是否伴有靶器官损害。如果患者出现高血压危象且伴有靶器官损害，则为高血压急症：
严重头颅外伤所致血压升高；
出现神经系统非定位症状，如躁动、谵妄、昏迷、惊厥，提示可能存在高血压脑病；
出现神经系统定位体征，提示可能存在脑梗死或脑出血；
视物模糊，可能出现III级（火焰状出血、棉絮斑）或IV级（视乳头水肿）高血压视网膜病变；
喷射性呕吐，提示可能存在颅压升高；
胸痛，提示可能出现心肌梗死或主动脉夹层；
剧烈的撕裂样背痛，提示可能存在主动脉夹层；
呼吸困难，提示可能出现急性肺水肿；
合并妊娠，可能会发展至子痫。
如果出现以上这些症状，那么建议呼唤心内科和相关科室会诊，并电话咨询治疗策略，等会诊大夫到达后决定下一步治疗策略。需要注意的是，患者仅存在头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等单纯血压升高导致的症状时，为高血压亚急症。不过不要担心，高血压急症出现的频率远没有高血压亚急症出现得多。
我们下面主要介绍一下高血压亚急症的处理。
一、评估血压及靶器官状况
首先，应评估是否为真正的血压升高。正确测量血压的方法想必大家都比较清楚了，下面我们分析一下会导致无创血压测量值较真正血压偏高的常见原因。这方面并没有找到很详细的总结，我就根据看到的资料和自己的经历总结一下，欢迎大家补充：
患者因素：
正确的血压测量体位为坐位，卧位血压会比坐位偏高；
右侧卧位由于心脏转位减轻，血压会较平卧位高；
袖带测量处肱动脉钙化较为严重会使血压测量值偏高，因此我们发现患者血压升高时需要测量双侧血压，同时双侧血压不等也有可能提示主动脉夹层；
患者测量时穿着较厚的衣物会使血压测量偏高，需要让患者将衣服脱掉，而不是将衣袖卷起，否则会使血压测量偏低；
测量时胳膊没有物体支撑，在用力；
患者在测量血压时说话；
患者在测量时焦虑、兴奋；
患者测量血压时双腿交叉，阻碍下肢动脉血流；
测量血压时膀胱充盈。
血压计因素：
患者较胖，而袖带相对患者臂围过小，这时须换用大号袖带；
袖带下缘应该位于肘弯以上2.5cm，如果位置低将会使血压测量值升高；
袖带被侧卧的患者压在身下；
测量时橡胶管路被弯折；
血压计测压部分损坏。
将上述影响因素排除后，需要询问是否存在上文我们提到的提示靶器官损害的症状与体征，来判断究竟是高血压急症还是亚急症，毕竟两者的处理力度相差较大：高血压亚急症一般多可通过口服降压药物控制，少数需要静脉应用降压药；而高血压急症首选静脉、快速、短效降压药物，便于调整降压幅度。
二、相关辅助检查
后续需要对患者进行一些辅助检查。
尿常规（包括尿沉渣镜检）：高血压危象所致的肾损害往往没有其它靶器官那么明显，因此尿常规是观察肾损害重要的一扇窗。可能会出现血尿、蛋白尿，甚至出现红细胞管型。
生化全项：便于及时发现肝肾功能损害，以及防止出现电解质紊乱所致心律失常，尤其是低钾与低镁。
心电图：高血压危象时由于心肌做功增加，容易出现冠脉相对缺血。除了及早识别冠脉缺血外，还可以发现左室肥厚以及主动脉夹层所致的脉短绌。
根据病情选择是否进行胸片、超声心动、心肌酶、BNP、血气分析等检查。
继发高血压因素检查：相当一部分高血压危象是发生在继发性高血压基础上，因此寻找到继发因素对于今后策略相当重要。推荐根据患者情况选择检查血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或 MRI、睡眠呼吸监测等。
三、处理方案选择
在进行检查的同时，需要尽快开始治疗。在治疗时应该掌握患者此次血压急剧升高的原因，对因治疗比单纯使用降压药物效果好。
其实，关于高血压亚急症的治疗到现在仍然没有公认的最佳疗法。上文提到过，高血压亚急症主要通过口服药物治疗，当然对于住院患者，静脉药物也是不错的选择。
降压的速度取决于两方面的博弈：一方面是血压过快下降导致的器官灌注不足，容易出现缺血性卒中、AKI、ACS；另一方面是持续高血压容易导致心血管意外及靶器官损害。降压的目标目前比较公认的是160/100 mmHg，应在24小时内完成，但要注意数小时内平均动脉压的下降不能超过25%-30%，远期应达到相应人群的降压目标。
首先，应将病人置于一个安静的环境中，有报道对于三分之一的高血压亚急症病人可以使血压下降超过20/10 mmHg。
高血压亚急症，口服药物降压是主流做法。根据2009年一篇纳入769名患者的META分析，ACEI类药物在高血压亚急症口服降压副作用方面优于CCB类药物。因此，如果不存在ACEI类药物的禁忌症（无尿性肾衰、双侧肾动脉狭窄、孤立肾动脉狭窄、高血钾、对ACEI过敏、妊娠），推荐口服卡托普利6.25 mg或12.5 mg观察。或者可以口服可乐定0.2 mg，但可乐定不推荐作为长时间治疗。
关于高血压亚急症的静脉药物治疗，在各指南中没有明确提及，可以参考高血压急症的静脉用药，剂量从小到大逐渐增加，防止出现重要器官灌注突然下降。
硝普钠：0.25-0.5 ug/kg/min起始静脉注射，最多可加至8 -10ug/kg/min。即刻起效，作用仅维持1-2min，长时间使用易氰化物中毒，现应用较少。不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗，并且可能会有冠脉窃血风险。甲减患者和孕妇禁用。
硝酸甘油或硝酸异山梨酯：5ug/min起始静脉注射，最多可加至100ug/min。2-5min起效，作用可维持5-10min。不良反应有头痛、呕吐。颅内高压、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用应该有一定节制，因为长时间的使用会导致耐药，机制与-HS的消耗有关。
尼卡地平：5mg/h起始静脉注射，最多可加至15mg/h。5-10min起效，作用维持1-4h。不良反应有心动过速、头痛、潮红。有证据显示尼卡地平较硝普钠安全性好。之前作为唯一的一种静脉剂型钙离子通道拮抗剂，现在又有了Clevidipine（氯维地平）。氯维地平并没有在2010年指南中推荐，可能在之后会加入，毕竟氯维地平降压起效更迅速且作用时间短，易于调控血压。
乌拉地尔：10-50mg静脉注射。5min起效，作用持续4-6h。不良反应有头晕、恶心、疲倦。
酚妥拉明：5-15mg静脉注射。1-2min起效，作用可维持10-30min。不良反应有心动过速、头痛、潮红。尤其适用于嗜铬细胞瘤导致的高血压危象。
拉贝洛尔：2mg/min起始静脉注射，最大总剂量300mg。2-5min起效，持续2-4h。不良反应有尿储留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压。对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者禁用。
艾司洛尔：250-500ug/kg/min静脉负荷剂量，此后50-100ug/kg/min。起效时间1-2min，持续10-20min。不良反应有低血压、恶心。禁忌证同拉贝洛尔。
非诺多泮、肼苯哒嗪、依那普利近来也被证实在高血压危象中效果较好，可能之后会逐渐加入指南。
任何指南至今都没有推荐过舌下含服降压药物来处理高血压亚急症，可能与降压速度过快且不可控有关。舌下含服硝苯地平不可以作为紧急降压的手段，2010年急诊高血压诊疗共识特别提到这一点，目前在多个指南中均有提及。有多项研究证实舌下含服硝苯地平轻则可能会导致心动过速、眩晕，重则可能出现冠脉缺血、缺血性卒中。
前几天看到一篇文章，作者总结了两组舌下含服卡托普利治疗高血压亚急症的临床研究，发现在舌下含服25 mg卡托普利对于多数患者有效，而且未见严重不良反应，降压效果在30分钟时较口服明显，而1小时后与口服无差异。这提示我们也许可以舌下含服卡托普利来处理高血压亚急症。
原始出处：
1.Vilaplana J M. Blood pressure measurement[J]. Journal of Renal Care， 2006， 32(4)：210.
2.Vidt D G. Hypertensive crises: emergencies and urgencies.[J]. Journal of Clinical Hypertension， 2004， 6(9)：520.
3.Souza L M， Riera R， Saconato H， et al. Oral drugs for hypertensive urgencies： systematic review and meta-analysis.[J]. So Paulo medical journal = Revista paulista de medicina， 2009， 127(6)：366.
4.中国高血压防治指南2010，中国高血压防治指南修订委员会
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