新辅助用“曲帕”双靶，给年轻HER2阳性乳腺癌患者带来生存获益
2019-08-07 佚名 肿瘤资讯
降期、保乳和获得预后相关信息是目前新辅助治疗的主要目的。目前，对于HER2阳性早期乳腺癌，众多数据显示抗HER2治疗能够显着改善pCR率，给患者带来生存获益。HER2阳性乳腺癌是一种凶险程度很高的乳腺癌类型，在临床实践中，对于HER2阳性早期乳腺癌患者，若肿瘤>2cm，可以考虑尽早接受以曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗，有望取得降期保乳，并给患者带来长期获益。
降期、保乳和获得预后相关信息是目前新辅助治疗的主要目的。目前，对于HER2阳性早期乳腺癌，众多数据显示抗HER2治疗能够显着改善pCR率，给患者带来生存获益。HER2阳性乳腺癌是一种凶险程度很高的乳腺癌类型，在临床实践中，对于HER2阳性早期乳腺癌患者，若肿瘤>2cm，可以考虑尽早接受以曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗，有望取得降期保乳，并给患者带来长期获益。
程晶，主任医师、教授、博导，华中科技大学协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科主任，中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常委，中国南方肿瘤临床研究协会乳腺癌专委会常委，中国医师协会精准医疗乳腺癌专委会委员，湖北省抗癌协会乳腺癌专委会副主任委员，湖北省乳腺甲状腺学会副会长，亚太医学生物免疫学会常务理事，湖北省医学生物免疫学会放射免疫专委会主任委员。
胡婷博士、主治医师，华中科技大学同济医学院附属协和医院。
基本情况
患者女性，27岁，已婚已育、自检发现乳腺肿物，无乳腺癌家族史。
既往新辅助治疗
2018年2月发现左乳肿块，行乳腺彩超示：左乳外下象限实性结节，大小13mm×9mm，BI-RADS 4a-b级。考虑为哺乳期，建议定期复查，此后每月复查一次乳腺彩超示肿块变化不明显。2018年6月自感包块较前增大，再次行乳腺彩超示：肿块大小约26mm×10mm，BI-RADS分级4c级，左侧腋窝见可疑淋巴结。2018年6月26日行左乳肿块穿刺活检，病理结果为：左乳浸润性导管癌，组织学分级II级，免疫组化：ER（-＜1%弱）PR（-＜1%弱）Ki67（LI：30%，HER2（3+）；腋窝淋巴结考虑转移癌。诊断为左乳浸润性导管癌 cT2N1M0，HER2阳性型。2018年7月6日开始接受4个周期的TCH方案（紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗）新辅助治疗，新辅化疗前、中、后进行了多次MRI评估。结果显示，2周期TCH新辅助治疗后，疗效评价为PR；4周期TCH新辅助治疗后，疗效评价为SD。
2018年9月15日再次行穿刺活检，病理为：左乳浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，免疫组化：ER（+30%弱），PR（+20%弱），HER2（3+），Ki67（LI：约60%）。2018年9月30日开始接受4个周期TCHP方案（紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）新辅助治疗。期间定期进行乳腺MRI复查，结果显示，2周期TCHP方案治疗后取得PR，4周期治疗为取得SD。
既往手术及辅助治疗
2018年12月20日行左侧乳腺癌根治术。术前肉眼可见：乳头下方外侧5点钟方向触及0.5cm质硬区。病理结果为：左乳浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，其中级别导管原位癌约占10%，未检出癌栓和神经侵犯，同侧腋窝淋巴结（14枚）未见癌转移。备注：癌灶大小0.5cm，结合穿刺标本，化疗改变符合MP系统G3。免疫组化：ER（+40%弱）PR（+10%弱）HER2（3+）Ki67（LI： 约40%）。2019年1月开始术后放疗，左锁上LN+胸壁放疗 CTV 50Gy/25F，后续给予PH方案维持治疗。
总结
患者为年轻、绝经前女性。2018年2月自检发现左乳肿物，考虑为哺乳期，建议规律定期复查。2018年6月自觉肿块增大，乳腺B超复查证实包块增大，行纯次活检，病理示：左乳腺浸润性导管癌， SBR II级，伴腋窝淋巴结转移，免疫组化结果：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（+，30%）。诊断为左乳浸润性导管癌 cT2N1M0，HER2阳性型。2018年7月行4个周期紫杉醇卡铂联合曲妥珠单抗（TCH）方案新辅助治疗，2个周期治疗后疗效评价为PR，4个周期后为SD。2018年9月在TCH方案基础上加用帕妥珠单抗治疗4个周期。2018年12月，行左侧乳腺癌根治术，病理为左乳浸润性导管癌，免疫组化：ER（+40%弱），PR（+10%弱），HER2（3+），Ki67（LI： 约40%）。术后给予放疗和PH方案维持治疗至今。
点评专家
徐贵颖，主任医师，吉林省肿瘤医院乳腺外二科主任，中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会青年委员会副秘书长，吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会主任委员。
点评
上述患者为非常年轻的女性，哺乳期间发现左侧乳腺癌，术前诊断为cT2N1M0，HER2阳性型。对于这类患者的治疗方案治疗，我们需要思考以下几个关键问题：
1.是否进行新辅助治疗？
目前，新辅助治疗被大多数医生所认可，对于新辅助治疗的价值是毋庸置疑的。对于外科医生而言，新辅助治疗可以使不可手术的患者获得手术机会；可手术患者降期保乳。对于患者而言，新辅助治疗减少外形破坏、提高治疗信心、提高生存率。《CSCO中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2019）》推荐，对于T>5cm或LN+或三阴性或HER2+（T>2cm）或有降期保乳意愿的患者，均可以考虑接受新辅助治疗。此外，新辅助治疗的疗效还可以预测患者的远期预后，如取得pCR预示着患者有更好的远期生存，这在HER2阳性(非Luminal型)和TNBC患者表现得尤为显着。如NOAH研究中，HER2阳性患者，接受化疗联合曲妥珠单抗，在显着提高pCR的同时，随访5.4年的接显示，pCR的获益转化为EFS的显着改善。这例患者术前分期为cT2N1M0，HER2阳性型，建议进行新辅助治疗。
2. 新辅助方案的选择
关于HER2阳性患者新辅助治疗，CSCO乳腺癌诊疗指南中指出，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显着提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。因此，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗的方案。在化疗方案的选择上，应该优先选择含紫杉类的方案。BCIRG 006研究显示，新辅助TCH和AC-TH具有相似的疗效，但TCH心脏安全性方面更好，因此这例患者最初选择TCH方案进行新辅助治疗是值得肯定的。治疗4个周期后进行疗效评价为SD。为进一步提高疗效，可以考虑双靶向HER2联合方案作为新辅助治疗。在NeoSphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率，PHT组相比HT组的pCR率分别为45.85%和29.0%。PEONY研究也证实，在中国人群中，PHT方案相比HT方案， pCR率可以得到显着提升，分别为39.3%和21.8%。TRYPHAENA研究显示，妥妥双靶联合多西他赛+卡铂（及TCPH方案）术前6个周期后肿瘤pCR率高达66.2%，且联合方案的心脏安全性良好，因此这例患者在接受TCH新辅助治疗4个周期后换用TCHP方案。目前帕妥珠单抗已经在国内上市，临床可及，而该患者非常及时地选择双靶方案进行新辅助治疗，获得获益。未来帕妥珠单抗若能获得医保加持，将有更多HER2阳性乳腺癌患者获益。
3. 辅助治疗方案的选择
患者在接受新辅助治疗后，术后肿瘤仍存在残留肿瘤细胞。KATHERINE研究显示，新辅助曲妥珠单抗治疗后，未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS，两组3年iDFS率分别为88.35 vs 77%。但目前T-DM1尚未在我国上市，结合APHINITY研究结果，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗对比安慰剂+曲妥珠单抗辅助治疗，可以降低19%的复发率(HR 0.81；95% CI 0.66-1.00；P= 0.0446)，因此这例患者术后接受了PH方案辅助治疗，值得肯定。
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